临床资料

患者女，49 岁。面部、双前臂皮肤肿胀渐硬化 1月余。1 个月前无明显诱因面部及双前臂皮肤变硬，不易捏起，表面干燥，具蜡样光泽，双手受冷刺激后出现变白、变紫变红现象，伴双侧小腿肌肉间断疼痛，双侧肘关节疼痛，皮肤瘙痒，间断咳嗽无痰，活动剧烈时稍有气喘胸闷，未予任何治疗。患者进食时无梗阻感，无发热腹痛腹泻等不适。查体: 生命体征平稳，心肺腹无异常，关节无畸形肿胀，双手握拳轻度受限，双膝关节下蹲不受限，双肩关节上举不受限，双膝关节及右肘关节压痛( + ) 。皮肤科情况: 双前臂及面部皮肤肿胀，表面光滑，蜡样光泽，触之较硬不易捏起，双手足皮温低，双手指见小片状暗红斑及瘀斑，颈前区见明显色素脱失及色素沉着斑。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、 心肌酶谱、凝血功能、免疫全套、输血全套、心电图结果均无明显异常。ANA( + ) 1∶ 320，核粗颗粒型; RNP/Sm( + ) ，Sm( + ) 。胸部 CT: 双肺间质性炎症伴纵隔淋巴结肿大，右侧肺门淋巴结钙化，主动脉钙化。皮损组织病理检查符合硬皮病表现。诊断: ① 系统性硬皮病; ②间质性肺炎。治疗经过: 予甲基强的松龙 60mg/d 及对症补钾补钙护胃治疗、抗感染( 头孢哌酮他唑巴坦钠) 、活血化瘀( 银杏达莫注射液、喜疗妥外用) 、对症支持治疗( 薄芝糖肽静滴、维生素 E 胶丸口服、维生素 E 乳膏外用) 。患者病情稳定，双手足皮温较前有所恢复，手指暗红斑及瘀斑颜色变淡，双前臂及面部皮肤较前变软。2d 前突发上腹部剧烈疼痛，呈阵发性，向后背部放 射，自 觉 呼 吸 不 畅。 予 心 电 检 测: BP 197 /114mm Hg，心率 114 次 / min，R 28 次 / min，血氧饱和度90% ～ 100% ，随机手指血糖 6. 6mmol / L。患者神志清楚，对答正常，心律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，上腹部双侧肋缘下及剑突下有明显压痛，无明显反跳痛，腹肌稍紧张，全身皮肤大量出汗，四肢末端皮温低，生理反射存在，病理反射未引出。急查床边心电图无异常。胸腹主动脉 CTA 检查: 胸腹主动脉血管成像未见明显主动脉夹层征象，主动脉弓少许钙化，腹主动脉管壁稍增厚，考虑轻度动脉硬化所致; 双肺间质性改变伴少许感染，双侧少量胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，双肺下叶钙化灶，纵隔淋巴结增多增大，食管下段管腔内稍高密度灶。进一步检查示脂肪肝，肝右叶包膜下条片状强化灶，肝右叶低密度灶; 腹部检查示少量盆腔积液。腹部平片示腹部可见散在肠气，并动态观察。急查血 WBC 14. 51 × 109/ L，N0. 887，RBC 5. 73 × 1012/ L， Hb 172. 0g / L，Pt 396. 0 ×109/ L，氨基末端脑钠肽前体( NT-pro BNP ) 325pg / m L，心梗三项、胰腺损伤检查、DIC 全套、肝肾功能电解质、心肌酶谱均未见明显异常。立即告病危，持续氧气吸入，硝普钠泵控制血压，双氯芬酸钠栓、654-2 止痛解痉。患者血压逐渐平稳，但疼痛持续无缓解。请内科会诊后，在严密监护下给予杜冷丁镇痛，疼痛可暂时缓解。但诉全身酸痛及无力，再次急查心肌酶谱: CK 9828U/L，LDH 568U/L，AST 227U/L，ALT 88U / L，高敏心肌肌钙蛋白 32. 8pg / m L，肌红蛋白 >1 200ng / m L，肌酸激酶 MB 同功酶( CK-MB ) L 183. 9ng / m L。请神经内科会诊考虑为横纹肌溶解，转入神经内科进一步治疗。 患者转入神经内科时肌力明显下降，双上肢肌力3 级，双下肢肌力 2 级，肌张力正常，深浅感觉无异常。尿液检查: 呈酱油色，红细胞( 3 + ) ，白细胞( 1 + ) ，亚硝酸盐( + ) ，尿蛋白( 2+ ) ，比重 > 1. 030，葡萄糖( 1+ ) ，酮体( 1 + ) ，尿胆素( 2 + ) ，红细胞计数 529. 5 /μL，白细胞计数 70. 70 /μL上皮细胞计数 58. 5 /μL，小圆上皮细胞( + ) ，病理管型计数1. 0 /μL。行康圣达肌炎谱抗体检测为阴性，查肌酸激酶 >20 000U/L，乳酸脱氢酶 1 863U/L，考虑为横纹肌溶解。予大剂量糖皮质激素冲击治疗( 甲基强的松 1 000mg/d × 3d→500mg/d × 3d →240mg/d × 3d →120mg/d × 3d →80mg / d × 3d→醋酸泼尼松口服 40mg / d) 、免疫抑制剂治疗( 甲氨蝶呤 10mg/周) 、碱化尿液( 5% 碳酸氢钠溶液) 、控制血压( 亚宁定泵) 、护肝降酶( 多烯磷脂酰胆碱、甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等) 等对症支持治疗。患者四肢疼痛及肢体无力程度较前好转，双上肢及双 下肢肌力均恢复至( 3 + ) 级，尿液清亮，复查肌酸激酶487U / L，肌红蛋白 99. 7ng / m L，肌酸激酶 MB 同功酶4. 3ng / m L，谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶 75U / L; 尿红细胞( 3 + ) ，尿蛋白( 1 + ) ，红细胞计数 316. 6 /μL，上皮细胞计数 58. 5 /μL比重正常，亚硝酸盐、尿葡萄糖、尿酮体、尿胆红素、小圆上皮细胞、病理管型计数均转阴，病情好转出院。

讨论

系统性硬皮病( systemic sclerosis，SSc) 是以皮肤硬化、内脏器官纤维化为主要特征的系统性自身免疫性结缔组织疾病，致率、 致死率均较高。目前医学界对 SSc 的病因和发病机制尚不明确多数学者认为是遗传和环境因素共同作用的结果，免疫异常、炎症反应、血管病及胶原合成异常均在 SSc 发生发展中发挥了重要作用。横纹肌溶解症( rhabdomyolysis，RM ) 是由各种原因引起的骨骼肌细胞损伤，细胞内容物如肌红蛋白、肌酸激酶、醛缩酶、 乳酸脱氢酶、各种电解质等释放入血，引起严重的代谢紊乱、急性肾衰竭甚至弥散性血管内凝血等。引起横纹肌溶解症的病因有很多，肌肉创伤( 如过量的运动、挤压伤、劳损或癫痫发作) 、 血流灌注不足、中暑、电解质紊乱( 低钾、低磷等) 、饮酒、感染、药物( 他汀类、吗啡、咖啡因、氯丙嗪、安非他明等) 以及遗传性及代谢性疾病和自身免疫性疾病均可能导致横纹肌溶解症。其临床表现为肌肉痛、肌无力、黑色尿、肌肉触痛、肿胀、恶心呕吐甚至可出现皮肤压迫性坏死，但仅有不到 10% 的横纹肌溶解患者可见上述典型症状。本病患者系统性硬皮病治疗过程中突发剧烈剑突下疼痛，使用非甾体类解热镇痛药物及解痉药物治疗均无缓解，同时伴有突发血压升高及心率明显加快，并未出现明显肌肉疼痛。剑突下疼痛时急查血肌红蛋白、CK，CK-MB 和淀粉酶等指标均在正常范围内，且尿色清亮，故最初诊断方向并未考虑横纹肌溶解。经腹部平片、腹部 B 超及胸腹主动脉 CTA 检查，排除腹部空腔脏器穿孔、胰腺炎、主动脉夹层等后以降压、 镇痛等对症治疗为主，但患者症状改善不明显。随后连续多次送检，出现持续 CK、血肌红蛋白升高，患者逐渐出现肌肉疼痛无 力、尿色加深。

①有肌痛、肌无力等症状;②CK 升高超过正常值上限 10 倍;③肌电图检查呈肌源性损害;④肌肉活检呈非特异性炎症表现;⑤肌红蛋白尿。其中 CK 升高是诊断 RM 最特异的指标，CK 大于正常值 10 倍合并肌红蛋白尿且除外心肌梗死对横纹肌溶解有诊断价值。本例患者血清 CK 水平 >20 000U/L，可以确诊横纹肌溶解。RM 缺乏特异性的治疗手段，病因治疗、避免使用肾毒性药物以及液体疗法、碱化尿液是主要的治疗方案，病情严重或并发症严重时予以血液净化治疗。本例发生横纹肌溶解前并无肌肉创伤、电解质紊乱、感染等诱发因素，因其有系统性硬皮病病史，结合相关实验室检查，考虑横纹肌溶解病因可能为自身免疫性。目前虽未见系统性硬皮病合并横纹肌溶解报道，但张磊2008年曾报道过 25 例横纹肌溶解症的临床特点分析，其中自身免疫性肌炎所致的 RM 占 12% ，故分析本例患者出现横纹肌溶解也可能与其系统性硬皮病体内存在自身免疫反应相关，从而导致横纹肌溶解。在治疗过程中除上述常规治疗外，使用大剂量激素冲击并联合免疫抑制剂治疗，取得良好的治疗效果，也是该推论的佐证。横纹肌溶解后果严重，致残、致死率高，皮肤科疾病合并横纹肌溶解在临床上发病率很低，且以剑突下疼痛为首发症状的横纹肌溶解更罕见报道。因此提示临床医师在诊治过程中需提高对疾病的充分认识，密切关注患者临床症状，并必须注意连续多次复查相关实验室检查，以期早期诊断及时治疗。

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