本文转自：《中国皮肤性病医学杂志》

作者：李冰蕾，占城

［摘要］近年来，因生殖支原体感染率在性传播疾病中所占百分比逐年增高而使其备受关注。它的致病性随着相关研究的不断深入已得到越来越多学者的认可，目前除非淋菌性尿道炎、宫颈炎与之密切相关外，与生殖支原体相关的疾病还包括盆腔炎性疾病、产科并发症、前列腺炎以及附睾炎等。还有研究发现生殖支原体感染与肿瘤及免疫缺陷综合征的发生发展相关，且其感染呈逐年上升的趋势;但因其检测技术仍然受限，导致相关的临床疾病无法及时确定病因并进行病因学治疗。

［关键词］生殖支原体;尿道炎;宫颈炎

生殖支原体(Mg)属于柔膜体纲支原体目，是介于细菌和病毒间的一种原核生物，是人类发现的第12种支原体。2009年欧洲非淋菌性尿道炎(NGU)治疗指南已明确认定Mg是NGU的病因之一，2010年美国CDC在宫颈炎的诊治指南中也强调Mg的致病作用，此外与Mg相关的疾病还包括盆腔炎性疾病(PID)、产科并发症、前列腺炎、附睾炎以及包皮龟头炎等。近年来还有研究发现Mg感染可能与肿瘤及HIV的发生发展相关。自Tully等1981年首次从NGU男性患者的尿道分泌物中分离培养出2株Mg以后，鉴于其分离培养较为困难，其致病性历经数十年直至PCＲ技术成熟才被确定，随后许多学者对Mg的生长特性、免疫学特性、分子生物学特性以及与疾病的关系等进行了大量的研究，在第20届世界皮肤科大会上Mg的致病性被提升到了一个新的高度。研究人员为进一步了解Mg建立了多种检测方法，实验研究中应用较多的是荧光定量PCＲ技术，其敏感性、特异性均较高。Edwards提出了应用环介导等温扩增技术(LAMP)进行Mg的检测，该方法的敏感性、特异性与荧光定量PCＲ技术相近，但是成本相对较低。尽管相关检测方法日益丰富，但是从技术成熟度以及实验成本等方面综合来看，目前仍然没有一项完美的技术能够推广应用到临床诊断中去。现就生殖支原体所致的相关疾病以及生殖支原体在该病的发病机制中的作用作一综述。

1 Mg的流行病学

近年来由于Mg感染的流行以及检测技术的不断进步，相关文献报道其感染率呈逐年上升的趋势，在不同的人口样本中为0～47.5%。变化如此之大首先是由于不同研究选取的标本不同，其次各个研究的研究人群不同，相同人群入组标准也不能统一;另外，各个研究的检测技术也存在较大差异。McGowin等根据48篇已经发表的文献评估了Mg的流行状况，得出的结果是低危组感染率为2.0%，而高危组为7.3%，表明Mg感染或许比估计的更为流行。这些数据说明一个事实，Mg已经成为了性传播疾病中的重要病原体。

2 Mg所致疾病

2.1Mg与尿道炎2001年Taylor-Ｒob-inson等确立了Mg在尿道炎致病性中的地位，之后更为学者普遍接受的则为Mg是NGU的重要病因;NGU的病原体中较为明确的是沙眼衣原体，且已在2006年被单独列为泌尿生殖道沙眼衣原体感染;此外，仍有20%～50%的NGU患者病因尚不明确，Prenitice建议将这类尿道炎称为非沙眼衣原体非淋球菌性尿道炎(non-chlamydialnon-gonococcalurethritis，NCNGU)，在NCNGU各病原体中Mg占第一位。在性传播疾病人群中，感染Mg后较其他病原体感染更容易出现尿道流液症状，出现尿道炎征兆的可达到90%，定量PCＲ证实了有症状男性中菌株数量更高。体外实验也证实Mg的致病性，接种了Mg的黑猩猩出现了尿道炎症状，这些泌尿生殖道的感染症状以出现多形核白细胞(polymorphonuclearleukocyte，PMNL)的急性炎症反应为主，伴随后期产生特异性抗体反应。这些动物实验是科赫假设的延伸，他们更充分的证实Mg是NGU的致病病原体。而Mg感染在急性感染之后更容易产生持续性或复发性尿道炎，临床医生多采用阿奇霉素治疗此类尿道炎，但是一些起始阴性的患者在应用大环内酯类治疗后极易出现转阳的情况。Falk等进行了一项前瞻性的研究，旨在寻找一个合适的时机对Mg阴性的NGU患者进行Mg的检测，认为大环内酯类药物治疗后的3～4周应进行Mg的检测，以确认有无转阳的情况。诸多研究已经表明Mg为尿道炎致病菌之一，但有关检测手段以及治疗方法还需要进一步探讨。

2.2Mg与宫颈炎近期美国CDC更新的有关宫颈炎症的诊治指南改动不大，只在病原体上更加强调Mg的致病作用。Mg感染是宫颈炎的独立致病因素的确立是Manhartt等通过对女性宫颈分泌物的检测，在排除了沙眼衣原体(CT)及淋球菌(NG)干扰并校正混杂因素之后应用多因素Logistic回归分析得出的，且宫颈炎妇女中Mg感染的归因危险度为70%。我国陈方如等的研究也支持Mg独立于CT致病，其研究人群为非淋菌非衣原体性宫颈炎(non-chlamydialnon-gonococcalcervicitisNGNCC)患者，结果显示NGNCC组Mg感染率(10.13%)明显高于非NGNCC组(3.06%)和健康组。Lis等对生殖支原体与女性生殖道感染性疾病进行Meta分析，结果显示宫颈炎Mg感染的归因危险度为1.66，与以往同类分析以及多数实验研究得出的结果相近。大多数研究都支持宫颈炎与Mg感染关系密切，且早期及时规范的治疗对预防由此菌导致的盆腔炎性疾病有重要意义，因此临床医生在治疗宫颈炎时应重视Mg。

2.3Mg与盆腔炎盆腔炎(pelvicin-flammatorydisease，PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病，其诊断的“金标准”为宫腔镜检查。沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌是众所周知的PID致病菌，但是除外这两种致病菌，很高比例的PID病因不明。自从Mg被分离出来后，许多研究者发现Mg在PID的发生发展中至关重要，2015年美国国家卫生研究院针对PID的病理生理也提出了要确定支原体是否在盆腔炎性疾病的发展和转归中起到重要作用。与沙眼衣原体及淋病奈瑟菌相比，Mg引起的症状比较温和，往往因为症状轻微而被患者忽略，但是如果不治疗任其发展则会产生较为严重的后果。PID致病机制是由于下生殖道上行感染，Gowin等对黄体酮或雌二醇处理的小鼠予阴道接种Mg后，Mg在下生殖道的持续感染时间达77d之久，在接种后几周就可播散至上生殖道和膝关节;还有研究表明Mg感染与流产术后盆腔炎发病有显著相关性。所以，在PID治疗中Mg感染应该被重视起来。

2.4Mg与不孕2015年美国生殖医学协会大会(ASＲM)就女性不孕的诊断与治疗达成的共识之一为输卵管阻塞是导致女性不孕的重要原因，而Baczynskal等通过将Mg和人类输卵管组织共同培养发现，Mg可以感染输卵管并产生炎症反应，输卵管炎则是导致输卵管阻塞的一个重要原因;但是现有的文献因实验研究的数量较少而不能得出确定性的结论。Mg的感染是否会导致男性不孕至今也无定论，只有少数研究认为男性不孕与Mg感染相关，但是这些研究通常因为没有生育男性对照组而缺乏说服力。有报道15%男性不孕与生殖道感染相关，Mg是否在这15%中占有一定地位仍然需要进一步的研究与探索。

2.5Mg与产科并发症Peuchant等在一项前瞻性研究中得出结论:有过流产史的妇女更易感染Mg，但是与早产并不相关，Mg在妊娠妇女中的感染率有地域性的差异。马黎民研究认为生殖支原体感染与死胎、流产及低体重儿具有密切相关性。田艳等对72例胎膜早破(prematureruptureofmembranes，PＲOM)患者进行研究认为Mg感染可能是PＲOM发生的辅助因素，而且PＲOM患者妊娠并发症早产、产褥感染、新生儿感染和病理性黄疸等发生率明显高于对照组。因此，对于可疑的妊娠妇女应重视Mg感染的筛查和治疗，建议早期常规采集阴道和子宫颈的分泌物进行Mg检测。

2.6Mg与前列腺炎有关慢性前列腺炎与Mg感染关系的报道不是很多，而且观点不一致。Mandar等对60例男性慢性前列腺炎(符合美国N/HⅢa标准)患者应用PCＲ方法检测了精液中的Mg，阳性率为18%，支持Mg可能会引起慢性前列腺炎。而在另一项研究中，研究者对50例慢性非细菌性前列腺炎患者在超声控制下取前列腺组织应用PCＲ法进行Mg的检测，却并未检测出Mg。我国相关研究较少，刘齐等研究显示，性病性尿道炎后慢性非细菌性前列腺炎组前列腺液Mg检出率为6.4%，与无前列腺炎组无显著性差异，尚不足以提示其与性病性尿道炎后慢性非细菌性前列腺炎有关。

2.7Mg与其他疾病在前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤的发展中Mg也可能起一定的作用，已有学者利用体外培养以及ELISA法等研究证明，Mg与部分肿瘤的发生可能存在联系;但是现有的一些实验研究因样本量较小得出的结果是二者不相关，且迄今为止也没有足够的流行病学证据能够确立Mg在癌症发展中的作用，其可能的致病机制仍然需要进一步的研究探索。Horner等认为Mg感染可能是无症状直肠炎的一个病因。其他诸如急性附睾炎等也可能与Mg致病性相关。

2.8Mg与人类免疫缺陷病毒(HIV)HIV是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的病原体，目前HIV/AIDS已呈现全球流行趋势。Mg感染与HIV感染两者之间存在的关联有两种观点:一种是两者的感染传播途径相同，有性行为时高危个体同时具有感染Mg及HIV的可能性;另一种观点则是Mg对于HIV的获得与传播是一个风险因素或者HIV的感染增加了宿主针对Mg宿主妥协的风险。1990年Montagnier等首先发现并报道了Mg可能参与了HIV的感染与传播，其后不断有学者对二者的相关性进行研究;2012年Mavedzenge等从Mg促进HIV的获得与传播的生物学合理性角度明确了受HIV感染的女性伴随Mg感染者相较于Mg阴性者其受感染的细胞更易脱落HIV-DNA;2014年已有体外实验结果显示Mg感染能够促进HIV的感染;到2015年Mg已被证实与生殖道HIV-1ＲNA独立相关，但Mg与HIV两者感染具体因果关系和明确的机制仍在不断研究中。如果说Mg感染促进了HIV的获得与传播，那么Mg的检测与治疗将会减低HIV获得与传播的风险，所以应该尽快研究清楚Mg在HIV传播中的角色，这在AIDS的防控中显得十分重要。

3 小结

迄今为止仅确定了少数疾病中Mg的致病性，上面所涉及的疾病中大多数与Mg感存在相关性，但是仍缺乏确切的实验室证据以及大样本流行病学的佐证，这就意味着需要学者们进一步深入研究，而临床上也迫切的需要一项简单、快速、准确的检测方法，当患者出现相关的临床症状时，可以应用以明确诊断并开展后续的治疗，同时对控制Mg感染率的上升趋势以及防止因滥用药而导致耐药菌株的出现有很重要的意义。

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