文章转载自：中国皮肤性病医学杂志

作者：李美玲，朱莲花，方宇辉，金哲虎

［摘要］瘢痕疙瘩是一种以皮肤结缔组织增生和侵袭性生长为主要特征的病理性瘢痕。多在外伤、炎症、手术后形成，好发于胸前、肩胛部、耳垂等部位。暴露部位瘢痕疙瘩影响美观，功能区皮损影响局部活动，且瘢痕疙瘩常伴瘙痒、疼痛、局部过度敏感等，对患者造成沉重心理负担，严重者生活质量受到影响。虽然瘢痕疙瘩在临床上治疗方法多样，但因其形成机制尚不明确，复发率高，故是外科治疗的难题。皮损内注射治疗已广泛应用于国内外瘢痕疙瘩的治疗，本文对其作以综述。

［关键词］瘢痕疙瘩,皮损内注射,治疗

瘢痕疙瘩是由于组织损伤后胶原过渡沉积而形成，浸润生长于真皮和皮下组织的良性肿瘤。创伤初期在组织真皮内发生炎症反应，白细胞浸润，成纤维细胞过度增殖、活化、迁移，细胞外基质中胶原纤维过度沉积、排列紊乱是瘢痕疙瘩形成的病理基础。近年来，通过传统 方法联合应用及新型治疗方法的开展对治疗瘢痕疙瘩取得了一定的疗效。皮损内注射治疗瘢痕疙瘩因其操作简便、效果显著和不良反应较少，在国内外广泛应用。现对皮损内注射治疗瘢痕疙瘩的药物作用机理、注射方法的研究进展综述如下。

1.注射药物injectable medicines

1.1皮质类固醇激素 局部注射皮质类固醇激素是最常用、最有效的方法之一。目前临床上常用的皮质类固醇激素有醋酸泼尼松龙、醋酸曲安奈德、复方倍他米松等。激素可以抑制成纤维细胞I、III型前胶原基因表达，胶原纤维合成减少，加速胶原的降解，减少透明质酸的含量，并且激素可降低组胺等炎症介质的释放，减轻变态反应的强度。皮质类固醇激素分为短效制剂和长效制剂，故其皮损内注射周期存在差异，醋酸泼尼松龙每周注射1次，每次不超过2～3mL;醋酸曲安奈德每2～3周注射1次，成人注射总量不超过80mg;复方倍他米松每3～4周注射1次，每次不超过1mL。局部注射皮质类固醇激素常与其他药物联合应用，其使用剂量尚未明确规定，有待进一步研究。局部注射皮质类固醇激素的常见的不良反应有局部皮肤及皮下组织萎缩、色素沉着、毛细血管扩张、继发感染、组织坏死等。

1.2抗肿瘤药物 抗肿瘤药物较早应用于瘢痕疙瘩的治疗。临床常用的抗肿瘤药物有5-氟尿嘧啶(5-FU)和博来霉素。抗肿瘤药物竞争性作用于DNA和ＲNA合成，从而抑制成纤维细胞的增殖，减少胶原蛋白的产生及分泌，达到治疗瘢痕的目的。5-FU在国外常使用剂量 为40mg/mL～50mg/mL，而国内临床治疗中以5mg/mL～10mg/mL低剂量联合利多卡因注射治疗，其疗效与不良反应存在差异，故用药剂量和注射间隔，治疗疗程有待进一步研究。由于5-FU是细胞周期特异性药物，单独使用5-FU治疗有明显疗效，但目前国内外研究表明5-FU联合激素类药物比单独使用疗效显著，且具有复发率低和不良反应少等优点。注射抗肿瘤药物不良反应有疼痛、红斑肿胀、色素沉着及皮肤萎缩等。

1.3钙通道阻滞剂 在临床上钙通道阻滞剂主要用于心血管疾病的治疗，近年来开展应用于瘢痕疙瘩的治疗并取得较好的疗效。常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、尼卡地平。钙通道阻滞剂对成纤维细胞产生抑制作用从而降低瘢痕内胶原含量，减少细胞外基质合成。有研究表明维拉帕米可能通过增强Smad7表达，抑制TGF-β1诱导的尿道瘢痕成纤维细胞α-SMAmＲNA及细胞外基质合成，抑制白介素-6，血管内细胞生长因子，并诱导的细胞凋亡。根据病灶的大小注射维拉帕米(2.5mg/mL)，每部位注射量为0.5～2.0mL，每次总量不超过10mg，每4周注射一次，并观察疗效，直到体积变小，硬度变软，缓解患者的瘙痒、疼痛等自身症状，达到治疗目的。研究表明从诱导细胞凋亡和药物不良反应的角度来说，维拉帕米优于曲安奈德。其不良反应有疼痛，心率改变，低血压等。因此心动过缓，传导阻滞，哮喘，孕妇应禁用。

1.4干扰素 干扰素在临床中普遍应用于抗病毒和免疫调节，近年来在抗纤维化方面也取得了一定的疗效。干扰素可以通过局部注射和外用药膏等途径应用于瘢痕疙瘩治疗。干扰素分为α-(白细胞)型、β-(成纤维细胞)型，γ-(淋巴细胞)型。目前在瘢痕疙瘩治疗中主要应用INFα-2b和INF-γ。INFα-2b是一种天然存在的细胞因子，可抑制成纤维细胞的增殖和生物合成，抑制TGF-β1表达，但不能诱导成纤维细胞的凋亡，因此容易复发。皮损内注射INFα-2b(150万U/mL)时，注射间距需大于2cm。INF-γ可促进体外成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原分解，使瘢痕疙瘩软化，体积减小，达到治疗目的。INF-γ注射至瘢痕疙瘩中一般用量为每次注射100～300万U，1次/周，持续10周为宜。注射干扰素后常见的不良反应有头痛、肌肉酸痛、流感样表现。

1.5A型肉毒毒素 A型肉毒毒素是肉毒杆菌分泌的细菌内毒素，主要作用于神经-肌肉接头，抑制乙酰胆碱释放，从而减低皮肤的张力。A型肉毒毒素是一种安全有效的治疗方法，可影响细胞的增殖和凋亡，起到治疗瘢痕疙瘩的效果并预防疾病的复发。王琳等研究发现A型肉毒毒素(50U/mL)以间隔1cm、5U/点、每人总量不超过100U，进行治疗后发现对改善顽固性瘢痕疙瘩痛痒效果显著。目前A型肉毒毒素制剂有四种注册，各种制剂的效价有所差别，其弥散半径也有所差异。注射A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩尚未报到出现严重的不良反应，但可能会存在不可预期的潜在不良反应，注射剂量、治疗疗程、治疗后停药时期和停药后的复发等问题有待解决。

2.注射治疗的应用Injection therapy application

2.1联合应用临床上常采用的联合用药方案有曲安奈德和5-FU的联合应用，两种药物的联合可起到协同作用，治疗有效率可明显提高。Bijlard等发现5FU与曲安奈德联合使用比单独使用5FU或曲安奈德疗效更好，局部联合注射两种药物的患者有效率为50%～90%。姚泉等使用meta方法验证了曲安奈德和5-FU联合应用的有效性和安全性，但其用药比例与治疗疗效及不良反应的关系应通过长期随访和实验研究得到改善。联合注射类固醇激素及抗肿瘤药物会产生明显疼痛，故注射时宜加入2%利多卡因以减轻疼痛，并降低两种药物的浓度，减轻对注射部位的直接刺激，降低毒副反应。现有研究表明皮损内注射加否利多卡因的作用进行了研究并发现局部注射加用利多卡因后疼痛并未减轻，不加利多卡因自然减少了使用利多卡因不良反应的出现。皮损内注射药物也可与手术、激光、冷冻、放射治疗联合应用，疗效好、复发率低。

2.2注射器的使用严格遵守无菌操作原则，用碘伏棉球消毒皮损部位，使用一次性注射器进行治疗，在瘢痕疙瘩边缘与皮面呈斜型进针，回抽无血后缓慢注射到皮损内，进针和注药要始终保持针头在瘢痕组织内，以注射至瘢痕组织表面轻微发白即可，勿将药物注射到正常皮肤下或瘢痕下，以免引起不良反应。瘢痕稍大者可做多点注射，尽量减少进针点。现临床以开展使用无针注射器，就是在进行药物注射时不借助针头，通过动力源产生高压气体，使药液形成较细的液体流，瞬间穿透皮肤到达皮下，因注射原理的改变，药液在皮下弥散分布，起效时间更快，药物吸收率更高。现研究报道使用无针注射器可使药剂以雾状扩散形式进入注射部位，增加了吸收面积提高了吸收率，相比传统的有针注射器无明显的刺痛感。无针注射器的使用可改善传统注射器药物作用不均匀，治疗时患者的疼痛感。

3.小结summary

皮损内注射治疗广泛应用于临床，操作简单，效果显著，治疗费用患者易接受。由于注射方法、注射间隔、注射剂量、治疗疗程的不同治疗的效果、治疗后的不良反应也有差异。皮损内注射治疗虽可以使瘢痕疙瘩变平变软，但是不能完全去除瘢痕疙瘩或缩小瘢痕组织的面积。临床上根据瘢痕疙瘩的位置，大小，形态，年龄以及患者的意见和经济承受能力等因素综合考虑治疗方法。现对瘢痕疙瘩形成机制缺乏充分认识，且没有标准化的根治方案，临床上常采取综合治疗的方法缓解症状，减少复发率。因此研究瘢痕疙瘩的发病机制，改善现有的治疗方法及开展新型治疗方案应继续进行。

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