1 . MTCT三级预防新内涵

广义上，AIDS三级预防包括预防未感染的人群、使感染者得到早期诊治并控制再传播、使HIV感染者及AIDS病人(PLWHA)得到生命质量提高和寿命延长。

而MTCT三级预防鲜有提及，目前预防措施仍是依据2003年WHO推广的“四策略”，即预防育龄夫妇感染、孕期保健与筛查并决定妊娠结局和孕产期临床阻断干预及关怀救助服务，这已经与如今疫情特点不符合，“四策略”产生的疫情背景是AIDS尚未向普通人群扩散，育龄妇女和孕产妇感染的基数还比较小，其关注以婚育为基础的特殊时期和特殊人群的临床干预，对于如何预防育龄夫妇感染没有具体措施，一级预防作用有限。新形势下MTCT三级预防策略需更关注源头性预防，一级预防是以教育部门主导的学生普及性系统性义务性健康教育和行为干预，预防所有未感染的人群(尤其是青少年);二级预防是以政府相关职能部门主导、全社会参与的点滴性持续性重点性综合干预，使可能感染的各种高危人群和重点人群早诊治和早干预，从而减少育龄妇女新发感染;三级预防是以医疗机构主导的科学性精准性补救性临床干预，使感染孕产妇得到早咨询、早诊断和早用药等个体化阻断服务。其中一级预防是MTCT第一道屏障，是全民性源头性预防，对于减少HIV新感染病例发生，特别是对减少育龄妇女感染具有重要意义，这与广义AIDS三级预防具有一致性与连惯性，但与“四策略”有很大不同。

2 . 以初中生为对象

以学校系统性、普及性、义务性教育为切入点抓源头，作为母亲尚未感染时的一级预防。

2.1一级预防的紧迫性截至2015年12月31日，我国现存活HIV感染者336382例，AIDS病人241041例，二者死亡182882例。《柳叶刀》2014年调查结果显示，我国存活的AIDS病人有84万，死亡人数20年翻了180倍，已超过交通事故死亡总人数;部分地区疫情更为严重，PLWHA超过10000例的省份由2013年的5个增加到2014年的15个，其中云南、广西四川报告人数占全国45%以上。若考虑漏报、瞒报、检测率低等因素，至少还有56%感染者未被发现，2003年我国累计AIDS病人就已达到104万，并以每年20%以上的速度增长;且15～24岁青少年约占80%，约50%感染者不知道自己感染。我国校园性教育严重滞后，西方自由性观念已不断渗入，由此引发了学生婚前性行为、未婚先孕以及HIV感染低龄化等社会问题日益突出。学生感染者中20～24岁年龄组所占比例从2006年的20.3%上升至2011年的49%;2011-2015年我国24岁以下学生感染者净年均增长率达35%(扣除检测增加的因素)，其中65%以上发生在18～22岁，96%以上经性途径传播。目前全国各省已都有学生感染病例报告，从2008年的527例上升到2011年1154例，再到2014年2695例;2013年底学生感染超过100例的省份有5个，2014年底增加到包括北京在内13个省，最小年龄14岁。广州有48所学校确认有HIV感染学生，其中一所学校超过10例。此外，国内34.4%女生和27.7%男生承认拥有稳定恋人，50%以上学生赞同婚前性行为，30.1%学生有过性经历，其中首次性经历发生在18岁前的占37.3%，19～21岁的占61.2%，年龄最小的只有9岁，只有5.6%参与过艾滋病自愿咨询检测(VCT)服务，相当一部分学生性活动是在无保护状态下发生的。这些数据提示加快在全国初中开展AIDS普及性义务性教育与行为干预已迫在眉睫。

2.2一级预防的必要性政府关注程度和措施对预防AIDS流行起关键作用。目前我国实行的是国务院领导、卫计委牵头、多部门组织实施的AIDS防控协作体制，存在责任分散，协作难，重检测及治疗、轻宣传普遍存在，持续和常态化AIDS健康教育难以推进。我国城市学生对AIDS综合知识知晓率仅70%，PMTCT知晓率78%，非传播途径知晓率低于60%，安全套正确使用率仅17%;AIDS知识获取途径主要是网络电视、报刊杂志等媒体，媒体覆盖面虽广，但信息良莠不齐，不能保证科学、准确性，甚至有负面性，且属于单向交流，缺乏反馈和评价。农村学生和农村情况更差，如四川凉山综合知晓率只有34%，可能与健康教育形式以汉语言文字为主有关，而AIDS流行高发区多集中在教育相对落后的云南、四川、广西、新疆等贫困少数民族地区和农村方言聚集地。我国婚前女青年约59.1%处于初中文化水平，务工青年、农民工、社会闲散人员、甚至性工作者和吸毒者是我国AIDS防控重点。为此，教育部曾先后出台一系列相关文件，如2004年以来我国共推出有关AIDS防治的政策性文件多达248个，其中涉及健康教育38个，但多数无法上升为课程式义务教育，缺乏与之配套的常态化制度保障，学校AIDS教育多流于形式。

2.3一级预防的特殊性初中生是从家庭-校园-社会-家庭角色快速转换型人群，处于性生理和性心理剧变的青春期，模仿性和好奇性强，而稳定性和自律性差，价值观和世界观的成熟落后于性生理的成熟，很容易受到包括性观念和性行为在内的不断变化的社会生活方式的困惑，难以抵制不良信息的诱惑，以至于进一步向试探和模仿发展。若得不到生殖系统保健、性紧张的缓解、心理健康的维持、避孕、AIDS预防和预防性伤害等方面的知识和技能，就很容易发生过早、非理性、无保护性甚至交易性性行为，以及吸毒、对AIDS预防信息和服务的可及性差等，都是在校学生和社会青少年感染HIV的潜在危险因素。AIDS作为一种行为疾病，传播能否预防取决于行为的改变，而建立新的行为方式比改变已有的行为更容易。学校是知识传播的主要载体，比网络、电视、广播等传媒更具有集中性、系统性、严肃性和易接受性，对尚无性经历的初中生校园教育往往比已有性经历的社会教育效果要好得多。另外，学生接受和掌握AIDS预防知识后容易产生辐射效应，可以向家庭、社区、社会及其同伴进一步传播。针对该人群社会心理特点，开展以初中为主的学校普及性一级预防，是预防和控制AIDS最经济、最有效的措施。

2.4一级预防的可行性知晓是行为与态度改变的基础，将青少年作为健康教育重点人群，是世界各国长期与AIDS作斗争过程中的重要经验之一。据调查，健康教育可以使青少年AIDS知识知晓率由基线水平的39.2%提高到98.9%。初中作为有严密的教学组织形式、富有教学经验的教师和齐全的教学设施的聚集地，经费负担少、人群集中、场所固定，易于管理及教育后评估，老师在学生中具有权威性，学生信任老师，习惯于接受老师的知识，通过初中较为系统、全面的健康教育，理论上可以保证每一个青少年能够接受到AIDS健康教育。同时，以初中为基础的性教育不仅能使学生正确认识安全性行为、AIDS及两者之间的关系，也不会导致学生过早、过多的性活动。因此，初中作为青少年学习和生活的主要环境，理应肩负AIDS健康教育第一课的重要责任。世界上美国率先从国家法律层面赋予中学AIDS健康教育的重要地位，通过课堂讲授、班级讨论、课后考核等基本教育形式，以AIDS基本知识、传播途径、感染后果、防治措施为主要内容进行常态化、学分制教学，使美国从1999年就有90.2%的中学生都接受过系统的AIDS预防教育，这是美国性开放程度虽高但学生HIV感染率却相对较低的主要原因。在中东、阿拉伯、孟加拉这样的国家和地区，也都相当重视学校的AIDS预防教育，也是得益于AIDS的学校普及性教育的多年努力，2015年6月古巴成为世界上首个被WHO认证已消除MTCT的国家。

3 . 以所有人为对象

以社会传统性、点滴性、持续性教育为衔接点抓重点，作为母亲可能感染时的二级预防。

3.1社会性健康教育促进我国AIDS健康教育仍由卫生部门主导，其他政府职能部门及社会机构参与程度不高，加上人力和经费的限制，也只能对高危人群进行重点干预，而对普通人群尤其是流动人口很难企及。我国流动人口已达到2.6亿，且年龄以15～34岁为主，文化程度普遍较低，对AIDS等性传播疾病的认知薄弱，如外来未婚女工中的晓率仅有23%。政府应建立服务购买、资助和奖励机制，加大非政府组织(NGO)的扶持力度，向社会组织开放更多的公共资源。目前我国参与AIDS防治的NGO只有400多个，但大多数都没有得到民政部门的批准和注册，还处于一个找准定位、摸索的阶段，而孟加拉这么小的国家具有合法地位的NGO就有235个。NGO作为民间视角，由于并不关注发放了多少安全套、进行了多少次宣传这样的指标，而更加关注于政府难以关注到的PLWHA的照料、社会地位、医疗保障等实际问题，在健康教育中的作用比政府更具有优越性。只有依靠全社会各种力量在不同时间段不同人群中开展传统性、点滴性、持续性健康教育和行为干预，HIV在婚育期女性的感染和MTCT才会尽可能减少。

3.2社会性监测和免费检测支持截至2015年12月31日，我国共报告HIV抗体检测143583117人次，新报告PL-WHA共115465例;抗体检测量从10年前的1968万人次/年增加到2013年的11100万人次/年，新发现并报告的PL-WHA从47600例/年增加到90100例/年。检测是发现PLWHA和掌握疫情的重要手段，同时也是对PLWHA及时告知、随访、治疗从而减少二代传播的重要切入点。我国率先提出将检测发现PL-WHA作为控制策略，并采用实名制管理，使我国2005～2013年AIDS病死率下降63%，HIV新发感染率下降31.4%，成为全球AIDS控制的重要策略;但由于歧视等原因，我国PLWHA“晚发现”仍较普遍，占所有发现病例的33.1%，且大部分通过临床就诊发现。医疗机构是我国HIV检测的最主要来源，但由于我国整体上仍属于疫情低流行国家，通过扩大临床检测来促进病例发现的效率并不高，远不及VCT等针对重点人群的社会性检测。2013年全国医疗机构每10000人次检测仅可新发现6例阳性，而VCT门诊能发现114例。目前我国免费VCT接受率只有64.5%，而医务人员主动提供艾滋病检测咨询(PITC)收费过高、衔接环节薄弱等因素，导致漏检率和失访率偏高。建议在医疗机构的VCT基础上加强PITC，特别是性病门诊、皮肤科、感染科等医务人员要提高主动检测意识;在医疗机构之外政府应将免费VCT权限下放给NGO，扶持并充分利用NGO的社会参与作用，以提高VCT服务的可及性和接受率。同时，完善科学合理的全国AIDS监测体系与信息管理系统，在高流行地区通过资金、政策、项目和技术支持抓重点，实现婚育阶段妇女的早发现、多发现，从而使PMTCT具备最佳时机。

3.3其他传播途径的社会性干预2014年12月1日国家卫计委在线访谈等资料显示，我国经吸毒和血液途径传播HIV已得到明显控制，分别由1985～2005年间的44.2%和29.2%下降至2013年的5.3%和0.04%，但性传播则呈失控态势，由11.6%增加至2014年的91.5%，青少年人群中甚至达到96%以上，其中异性和同性性传播分别占66%、25%，在贵州、广西等农村地区异性性传播占90%以上。我国HIV阳性MSM人群平均水平为33%～47%，已接近欧美国家的60%，且多性伴(6人以上)比例高达65.53%。性传播俨然是我国HIV主要传播途径，且低龄化明显，传播方式隐蔽，干预工作难度加大，现有的防治技术和手段效果有限。WHO驻华代表施贺德博士表示，家庭内性传播导致配偶感染的比例也在增加，暴露前预防用药(PrEP)作为WHO推荐的重要方法之一，在预防MSM人群性传播上有一定效果。通过性传播途径的切断，可以减少育龄妇女的感染和MTCT，但需要广泛、可持续的标本兼治的措施。

3.4社会性关怀与免费药物干预2016年4月23日随着AIDS“互联网+”在上海启动，我国迎来了AIDS关怀与支持的电子化、网络化时代。对所有PL-WHA提供多种形式的持续性、社会性支持与关怀以及全程免费抗逆转录病毒治疗(AＲT)，并设法提高治疗依从性，减少社会性歧视至关重要。研究认为，尽管抗病毒治疗并不能根治，但可以抑制病毒复制，降低机体病毒载量，促进免疫功能重建;但疗效与初始治疗年龄、CD4+T水平和治疗依从性有关，年龄越小、CD4+T水平越低，依从性越好，疗效也就越好。截至2015年12月31日，全国分别有471140例、6066例成年和儿童AIDS病人接受了AＲT，正在接受AＲT的分别为382139例和4617例。近十年来，《AIDS及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法》和“四免一关怀”政策的实施，为我国AIDS疫情控制提供了政策保障，使AIDS病人存活率由2004年的22%上升到2013年的54%。但我国医疗保障设计在抵御AIDS风险方面仍存在缺陷，社会支持度低，每年用于AIDS防控的人均经费0.29～0.95元人民币，仅占基本公共卫生经费的0.98%～2.49%，经费增加的幅度也远跟不上30%以上的疫情增速，PLWHA的治疗(尤其是抗病毒以外的相关治疗)负担仍很沉重。我国AIDS的流行主要发生在贫困地区，贫困是导致AIDS流行的一个重要原因，AIDS流行又会加剧贫困的发生，PLWHA因病致贫率可达到36.9%～44.9%;贫困还可导致服药依从性偏低，影响治疗效果，如四川凉山的整体治疗成功率不到50%。建议通过扩大支持社区卫生服务中心、感染者组织和草根组织的工作来进一步提高PLWHA的治疗依从性。

4 . 以孕产妇为对象

以医院科学性、精准性、补救性教育为把关点抓阻断，作为母亲已经感染时的三级预防。

4.1针对性健康教育促进我国PMTCT经过10多年发展，无论从组织管理还是技术服务，都发生了质和量的飞跃，也得到了国际社会的认可和赞赏。但面临的挑战也很多，如工作覆盖面不足、基层综合干预服务能力不足、感染孕产妇发现不足或发现过晚，尤其是孕产妇接受健康教育程度的不足等。据调查，我国高流行区农村育龄妇女的AIDS综合知识知晓率为67%，而妊娠结局的选择、阻断方法、婴儿喂养、阻断服务政策等PMTCT相关知识的知晓率均在45%以下;低流行区及农村的情况更差，AIDS综合知识知晓率46.9%，PMTCT知识知晓率仅22.4%;甚至有90%的孕产妇并关注母乳喂养与MTCT的关系，部分地区孕产妇和婚检人群中HIV检出率超过l%，但40%以上在产时或产后才得到确诊。接受健康教育程度直接影响到孕产妇对PMTCT各项阻断服务的利用，是PMTCT成败的关键。除了日常通过电视、报刊、网络等途径加强社会性宣传，还应着重通过新婚学校、孕妇学校、产科入院说明、宣传板报、手机短信以及孕期建卡时常规发放资料等方式广泛而深入地开展针对性教育与指导，实现婚检、孕检、产检各个关键环节所有孕产妇的科学性、精准性、补救性教育干预，从而提高孕产妇的知晓率和母婴阻断依从性。

4.2集中性与精准性咨询检测预防及时、主动、广覆盖地开展婚检、孕检、产检等特定妇女人群免费的集中性早期咨询检测，是PMTCT的关键环节。但在我国，妇幼保健机构既是PMTCT的主力，也是提供母婴保健和基本公共卫生服务的主体，内部不同功能的部门需要服务整合，外部与疾控部门、综合医院、乡镇卫生院等机构也需要协调合作，而相互之间又尚未完全建立一个统一的信息共享机制，给孕产妇群体的早期咨询检测与监测服务造成了巨大阻力。调查显示，我国低流行区农村孕产妇HIV抗体检测率为57.9%，在孕早、中期检测的仅14.7%，接受过VCT服务的只有11.8%。可以借助三级妇幼保健网络，加强针对婚育女性及其男方的PITC，并在确诊早期、产前为感染孕产妇及其家庭提供一对一的个性化咨询与指导，使其充分了解MTCT的危害、阻断措施以及国家关怀性政策，以便尽早知情选择妊娠结局或确定更安全的分娩医院和分娩方式，提高及时规范的服药率和全程阻断依从性，从而有效降低产科风险。

4.3免费物的规范化治疗阻断AＲT能降低MTCT风险，是PMTCT成败的关键因素。规范化AＲT能将MTCT的发生率下降约68%，如结合安全分娩、人工喂养等措施，可将MTCT发生率降至2%以下。我国HIV感染孕产妇及其所生婴儿免费AＲT项目已得到逐步落实，从2005、2010、2014年分别覆盖271、1156、1638个县(市、区)，到2015年实现了全国覆盖，但其在科学性、合理性、即时性等方面仍存在不足。另外，大多数感染育龄妇女生活在农村，常在临产前才进医院，早期服药率和服药依从性均有待提高，而且AＲT药物仍缺乏儿童制剂，婴儿用药大多为成人药配置，规范使用率低，因而整体上AＲT在降低MTCT发生率方面的作用还有限。因此，应进一步优化基层助产机构的的转介流程，以便统一管理和免费AＲT早期、全程、个案化进行，同时加强服药依从性支持措施。

4.4安全的肋产分娩阻断一般认为，孕期和产后感染分别占MTCT的23%和12%，产时感染则占60%以上，所以产科干预的成败对PMTCT效果具有决定性意义。尽管国内尚不主张在条件有限地区将HIV阳性作为剖腹产指征，但研究表明:临产前或胎膜早破之前择期剖腹产与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率能降低55%～80%。理论上，只要能完全避免侧切、人工破膜、胎头吸引、宫内头皮监测等损伤性操作，阴道分娩也可以避免MTCT;但大部分基层助产机构却很难做到完全避免这些损伤性操作，且如何尽量缩短产程、避免强宫缩、保护会阴、产前阴道清洗等操作水平存在人员差异，所以阴道分娩的实际安全性也存在争议。要得到更为安全的助产服务，还需提高县级以上定点医院的分娩率，并将分娩时机适当前移，以保证转介和分娩准备工作足够充分，从而降低产时感染的风险。

4.5产后喂养方式阻断母乳喂养曾被作为婴儿最好的喂养方式广泛提倡，一直是儿童健康与生存策略的基石，在降低婴儿感染性疾病的患病率和死亡率方面有很大的优势。但感染孕产妇的乳汁中HIV检出率高达58%，MTCT发生率可达10%～15%，母乳喂养是第一个被证实也是一直被关注的始终与MTCT相关的危险因素。需对喂养方式的可接受性、可负担性、可持续性以及知识和技能等条件进行综合评估，因地制宜、因人指导，原则上提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。AＲT可以使HIV经母乳传播风险由35%降低至5%以下，对人工喂养确有困难而选择纯母乳喂养者，要做好充分的咨询与指导，强调喂养期间母婴维持AＲT的重要性。另外，HIV不耐高温，在56℃体外环境条件下30分钟即失去活性，母乳经高温处理再喂养的可行性值得研究。

4.6依从性提高与跟踪随访支持随访是AIDS防控与PMTCT的重要内容。我国自2008年实现PLWHA量化管理以来，高流行区随访干预率由55.7%上升至2014年的94.7%，新报告及未治疗PLWHA的CD4+T检测率由48.4%上升到88.3%，配偶/固定性伴HIV检测率由48.3%上升至91.1%。但由于专职随访人员缺乏，补偿和激励机制不健全，部门协作程度不够等原因，存在地方差异大，部分地区儿童失访率仍高达22%，其中6月龄前就失访的占49%，转介率、全程随访率、良好依从性率和随访质量均有待提高。在诊治费用减免程度逐渐加大、咨询检测率和人工喂养率日益提高、产科技术日趋成熟的今天，诊断和AＲT已不再是PMTCT工作的重点和难点，而如何提高跟踪随访技巧，降低失访率，最大程度地提高随访质量、动态监测率和全程阻断依从性，才是亟待解决的主要问题。到位的咨询和社会支持与HIV感染孕产妇保持较好阻断依从性有密切关系。同时应简化、优化随访内容与流程，完善随访模式，建档时对联系方式的采集还应尽可能详细，包括QQ号、微信号、家人甚至第三方等多个联系方式。

5 . MTCT三级预防的意义

学校-社会-医院三级预防策略的常态化全面实施将对我国AIDS控制与PMTCT产生积极而深远的影响，具有重要的现实意义。体现在以下几个方面:①该模式从HIV尚未感染、可能感染和已经感染三个时机与不同阶段人群特征进行分级预防，既遵循了HIV的自然因素和生物属性，又遵循了AIDS的心理因素和社会属性，符合生物-心理-社会医学模式的转换，是新形势下的新尝试。②该模式能实现MTCT的预防关口真正前移，使AIDS防控与PMTCT工作重新整合，还原二者之间本来就相互影响、密不可分的整体本质，打破目前二者各行其事的分离局面，突出源头性预防为主的防控体系，提高整体防控效率，节约防控资源。③该模式真正达到人人参与、不留死角的防控要求，实现健康人群、高危人群和感染人群的完全全覆盖而又针对性对待，符合保护易感人群、切断传播途径、控制传染源的传染病防治原则。④该模式重新理顺了国家相应职能部门和社会组织的主体责任，使教育回归学校、阻断回归医院，一改目前以医疗活动为主的医疗机构俨然是这一无治愈性疾病的主要教育工作者、而以教育活动为主的教育部门则仍然是这一可教育预防性疾病的旁观者的尴尬局面，实现标本兼治，还可以节约本来就紧缺的医疗资源。

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