文章转载自：中国皮肤性病医学杂志

作者：王莹，刘莉萍，黄建玲，陈志强，李遇梅

瘙痒为引起搔抓欲望的一种皮肤不适感，持续超过6周即为慢性瘙痒。调查显示，慢性瘙痒的终身患病率高达22%，带来的影响可与慢性疼痛相当。作为皮肤科最常见的症状，慢性瘙痒见于湿疹、慢性荨麻疹、银屑病、特应性皮炎等多种皮肤疾患，也见于慢性肾脏病晚期、胆汁淤积、红细胞增多症、淋巴瘤等系统性疾病，除此之外，精神神经因素也可造成慢性瘙痒。目前，慢性瘙痒的治疗主要分局部治疗和系统性治疗两大方面。前者多外用冷却剂、皮质类固醇、辣椒辣素等，后者常用抗组胺药、阿片受体拮抗剂、免疫抑制剂、钙剂等。此外，光疗、淀粉浴等物理疗法及传统中医药也常用于治疗慢性瘙痒。但是，相当一部分患者常规止痒治疗的疗效欠佳，尤其是成因复杂甚或不明的顽固性瘙痒、系统性疾病伴发的瘙痒其治疗更是存在极大的困难。

1. 抑郁情绪与慢性瘙痒

情绪障碍可加重瘙痒，而瘙痒迁延不愈常使患者情绪恶化，形成病情的恶性循环。抑郁情绪常见于慢性单纯性苔藓、银屑病、慢性荨麻疹、特应性皮炎等多种皮肤疾病。瘙痒的不适感直接驱使患者抓挠刺激皮肤，产生愉悦、舒适的感受。在正常人，抓挠行为可以一定程度上缓解瘙痒，然而在慢性瘙痒患者却不能缓解。例如，在特应性皮炎患者中，无论是抓挠皮损部位还是非皮损部位都无法缓解瘙痒，反使瘙痒加剧。“瘙痒—抓挠—瘙痒加剧”的恶性循环是瘙痒慢性化的重要原因，而抑郁情绪会驱使产生抓挠行为。抗抑郁药因能改善患者抑郁情绪，亦有助于抑制抓挠，中断“瘙痒—抓挠—瘙痒加剧”循环。由此推测，抑制抓挠可能是抗抑郁药治疗慢性瘙痒的作用靶点。

2. 抗抑郁药治疗慢性瘙痒

抗抑郁药中用于治疗慢性瘙痒较多的是三环类抗抑郁药(TCA)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSＲI)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)，涉及慢性荨麻疹、局限性神经性皮炎、特应性皮炎和慢性单纯性苔藓等多种皮肤疾病以及慢性肾衰竭、原发性胆汁性肝硬化等系统性疾病伴发的瘙痒。

2. 1三环类抗抑郁药(TCA)

三环类抗抑郁药皆属于非选择性单胺摄取抑制剂，主要通过抑制去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取增加突触间隙浓度发挥抗抑郁作用，兼有阻断α1肾上腺素受体和H1受体的作用。2.1.1阿米替林(Amitriptyline)阿米替林用治疗瘙痒多使用乳膏剂。如2%阿米替林与0.5%氯胺酮复方凝胶可用于治疗带状疱疹后剧烈瘙痒。对于原因不明的难治性慢性瘙痒阿米替林也有很好的疗效。Poterucha等报道一肱桡部剧烈瘙痒5年的患者，每天使用1%盐酸阿米替林与0.5%盐酸氯胺酮复方乳膏2～3次，瘙痒得到了明显的缓解。

除外用途径外，口服阿米替林也可治疗瘙痒。如苔藓样淀粉样变性顽固瘙痒，口服抗组胺药及局部外用激素等多种常规止痒治疗无效。予阿米替林口服，每晚10mg为起始剂量，根据患者治疗反应渐加至25mg，病情稳定后予10mg维持，长期随访证实瘙痒得到有效控制。因阿米替林主要经肝脏代谢，对肾脏负担小，尤其适用于肾功能受损的患者。Yong等使用阿米替林治疗2例慢性肾衰竭的瘙痒患者，每晚分别口服阿米替林25mg、10mg，2～3周内瘙痒评分均显著下降。

2.1.2多虑平(doxepin)

多虑平具有良好的抗H1受体作用，还可抑制乙酰胆碱、P物质等，减轻局部炎症，用于顽固性瘙痒相对于免疫调节剂而言副作用较小，较之生物制剂又十分廉价，具有独特的优势。2014年，美国过敏、哮喘和免疫学会制定的急慢性荨麻疹的诊断和管理指南推荐，针对较为难治的慢性荨麻疹在使用免疫调节剂前可试用多虑平治疗。对于系统性性疾病伴发的瘙痒，多虑平也有理想疗效。鲁格平等将56例尿毒症皮肤瘙痒患者随机分成对照组和实验组各28例，所有患者治疗前停用止痒药物至少7d。实验组服用多虑平25mg，2次/d;对照组服用安慰剂。连续观察7d，分别记录皮肤瘙痒分数。结果显示，治疗组有效率明显高于对照组。据此认为，小剂量口服多虑平可以有效缓解尿毒症皮肤瘙痒症状。Pourrezagholi等认为对于尿毒症皮肤瘙痒更小剂量的多虑平也可达到良好的止痒效果，临床实践中予患者多虑平10mg口服，2次/d，服药1周后即见收效。

2.2选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSＲI)

SSＲI类抗抑郁药对5-HT选择性高，而对其他递质影响很小，无明显的体位性低血压、认知功能损害、抗胆碱能和心血管副作用，是一类广泛应用的新型抗抑郁药。

2.2.1舍曲林(sertraline)

舍曲林常用于抑郁症和强迫症的治疗，初始剂量为每天50mg，最大剂量可达到每天200mg。临床研究发现，舍曲林可用于治疗肾源性瘙痒、胆源性瘙痒等系统性疾病造成的慢性瘙痒。Shakiba等予血液透析的终末期肾病患者舍曲林50mg，1次/d口服，治疗4个月，汇总分析显示舍曲林治疗效果显著。Chan等予舍曲林治疗尿毒伴发的肾源性瘙痒，以25mg每天口服为起始剂量，随后根据临床反应以25mg为增量，必要时予以200mg的最大剂量。结果表明，舍曲林可有效缓解肾源性瘙痒，且多在较低剂量下即发挥疗效。除此以外，舍曲林还可用于治疗原发性胆汁性肝硬化患者的皮肤瘙痒，吴欣等予舍曲林50mg每天口服，连续治疗2周，临床验证确对此类瘙痒有一定疗效，且耐受性良好，治疗中仅一例患者出现轻微嗜睡，但不影响日常生活。由此建议，原发性胆汁性肝硬化皮肤瘙痒在其他治疗效果不佳的情况下可考虑口服舍曲林。

2.2.2帕罗西汀(paroxetine)

帕罗西汀作为抑郁症的临床一线用药，也被用于治疗恶性疾病如进展期肿瘤所致的顽固性瘙痒。动物实验证明帕罗西汀口服给药可抑制NC/Nga小鼠特应性皮炎样皮炎的加重，并减少抓挠行为，据此推测，帕罗西汀有可能适用于临床，尤其是伴有情绪障碍者。帕罗西汀在特应性皮炎患者的相关性研究支持该结论。Unotoro等将帕罗西汀用于消化系统肿瘤晚期患者胆汁性淤积性瘙痒，口服10mg即可有效抑制瘙痒，效用持续的时间可从几小时至2d不等，具有良好的应用前景。顽固性瘙痒病例中有相当一部分无法查及躯体异常，可考虑为心因性瘙痒，尤其适合抗抑郁治疗。Heisig等报道1例帕罗西汀治疗心因性瘙痒，患者为老年男性，轻度痴呆，长期存在瘙痒症状，抗组胺药治疗无效，就诊时可见抓挠后遗留的皮肤损伤，实验室检查未发现显著异常，满足心因性瘙痒的诊断标准。予帕罗西汀后瘙痒改善，抓挠行为及由此引起的皮损明显减少。

2.2.3艾司西酞普兰(escitalopram)

艾司西酞普兰治疗慢性瘙痒的报道主要集中于银屑病。D’Erme等报道，中重度银屑病患者接受艾司西酞普兰治疗半年后，银屑病严重指数及视觉模拟评分、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表得分均出现显著降低，瘙痒程度及情绪障碍均得到改善。艾司西酞普兰除抑制瘙痒本身外，还可缓解焦虑情绪，减少患者的抓挠行为，打破瘙痒与抓挠之间的恶性循环，也可帮助减轻瘙痒。

2.2.4氟伏沙明(fluvoxamine)

Stnder等使用同为SSＲI类的氟伏沙明与帕罗西汀治疗慢性瘙痒，以淋巴瘤和实体癌导致的慢性瘙痒疗效最佳。起效剂量均小于治疗抑郁症时所使用的每日100～200mg的推荐剂量。具体治疗方案如下:10mg帕罗西汀或25mg氟伏沙明作为起始剂量，用药3d，后根据临床效应逐渐加量，最大剂量分别为60mg和150mg，维持剂量为帕罗西汀20mg或氟伏沙明50mg。

2.3NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)

NaSSA类抗抑郁药作用方式与TCAs类似，属于双通道药物，但选择性较TCAs高，在确保疗效的同时减少了不良反应，耐受性更佳。米氮平(mirtazapine)通过继发机制发挥5-HT及NE能效应产生抗抑郁作用，近有多篇临床报道米氮平用于恶性肿瘤伴发顽固瘙痒，可显著缓解症状，对于常规治疗无效的难治性瘙痒具有十分重要的参考价值。TNishi等报道1例胰头癌腹膜转移的56岁女性患者，总胆红素高达9.9mg/dl，全身性顽固瘙痒，抗组胺药治疗无效，口服米氮平第2天瘙痒即得到明显缓解。Araki等报道1例晚期淋巴瘤顽固瘙痒的老年患者，每天口服米氮平15mg，7d后瘙痒改善显著，持续口服症状消失。Lee等报道1例乳腺癌晚期顽固性瘙痒的患者，口服普瑞巴林及羟嗪收效甚微。加服7.5mg米氮平，每晚一次，12h后瘙痒改善，48h后增加剂量至15mg，瘙痒主观评价定量从“200+”下降至“2”，随访1个月，无复发。

3. 结语

目前抗抑郁药治疗慢性瘙痒的机制尚待进一步研究，但是，对于难治性的慢性瘙痒，尤其是伴有严重情绪障碍或同时患有抑郁症的瘙痒患者，应用上述的抗抑郁药可以获得双重收益，并能减少药物副作用的累积、减轻患者服药负担，利于个体化治疗。严重系统性疾病如慢性肾脏病、恶性肿瘤等伴发瘙痒，因普通止痒药物无法获得满意疗效，或器官受损导致应用止痒药物受限时，抗抑郁药往往能获得意想不到的疗效。对于姑息治疗患者，抗抑郁药不仅能够止痒还可缓解负性情绪，提高生活质量。随着医学研究模式向生物－心理－社会模式的转变，我们期待更多的精神心理学治疗手段，如行为认知疗法、行为习惯改变训练等应用到慢性瘙痒的治疗中，为患者提供更加多样化、个性化的选择。

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