文章转载自：中国医学文摘·皮肤科学

作者：胡文婷，许爱娥

晕痣(halonevus)，又称离心性后天性白斑(leukodermaacquisitumcen-trifugum)、Sutton痣，表现为色素痣周围出现一圈局限性色素脱失，是一种细胞毒T细胞为主要效应细胞、多种细胞参与的色素脱失性疾病。晕痣发病率约1%，多发于青少年，好发部位为躯干部，临床上单发晕痣较多见。发病原因不明，原有色素痣经冷冻、激光治疗或抓伤等刺激均可诱发白斑。光照可能是晕痣发病的诱因之一。

1.临床特征

晕痣典型皮损特征为中央黑素细胞痣，少数中心痣为发育不良痣、蓝痣、Spitz痣、脂溢性角化病、黑素瘤、蒙古斑或先天性色素痣等，周边圆形或椭圆形白色环状损害。大多数晕痣皮肤镜下中心痣结构以匀质球状、无结构区为主，白晕表现为均匀的色素减退区，Babu等报告一例3cm×3cm先天性色素痣中心出现白晕伴白发的“反晕”晕痣。目前认为晕痣是一种自发性消退性、自身免疫相关的疾病。晕痣的演变有四个临床阶段：第一阶段，色素痣周围出现局限性色素脱失;第二阶段，中心痣色素减退演变为粉红色丘疹;第三阶段，中央丘疹消失，仅余环状脱失斑;第四阶段，白斑色素恢复正常。有学者随访33处晕痣(4～61个月，平均26个月)，显示在观察期内中心痣面积均有不同程度减少，平均每月减少2.2%。消退期晕痣可见中心区由淡褐色到粉红色的转变，其间可见点状血管。受随访条件限制，临床并非所有晕痣都可见四个阶段，以第一阶段最为多见，可持续10年以上。

2.组织病理学和病理生理学

晕环镜下表现为白晕基底层黑素细胞缺失和痣细胞周围淋巴细胞浸润;痣多为复合痣与皮内痣，可有异型性表现。复合痣可见痣细胞呈条索状伸向真皮;皮内痣可见真皮内痣细胞巢，与表皮之间可见明显的Grenz带。镜下可见不同程度的痣细胞与黑素细胞消退和炎细胞浸润，伴新生内皮细胞、间质血管组织增生。目前认为晕痣自发性消退的主要生理机制是自身痣细胞免疫耐受失常，导致特异性自身反应性T细胞活化与增殖，造成皮损处局部免疫损伤，其中CD8+T细胞是主要的效应细胞。Park等对30处晕痣进行免疫组化分析，发现晕痣早期Foxp3+Tregs显著增加，且Foxp3+Tregs数量与炎症浸润程度呈正相关，表明Foxp3+Tregs可能在晕痣发展中起重要作用。

既往认为体液免疫在晕痣消退过程中作用较小，但部分晕痣患者可检出循环抗黑素细胞抗体，该抗体在晕痣消退和切除后消失。研究显示CD20+细胞存在于晕痣消退早期与晚期的痣细胞巢周边，有统计分析显示消退晚期CD3与CD20比值较消退早期明显升高，表明在晕痣自发性消退过程中，抗体的产生很可能是T淋巴细胞介导的痣细胞的破坏并伴随痣细胞抗原的释放活化B细胞的结果。有研究指出CD207细胞在晕痣中表达增加，表明在晕痣的发病过程中朗格汉斯细胞可能被活化并参与晕痣的自身免疫反应;巨噬细胞在晕痣消退晚期数量较前期增多，可能参与了晕痣消退的免疫反应。

3.晕痣与相关疾病和发病诱因

3.1 晕痣与白癜风

晕痣与白癜风是否属于同种疾病目前尚无定论，但两者可能有相似的免疫机制，即细胞毒性T淋巴细胞和相关抗体作用于黑素细胞导致皮肤色素脱失。既往研究表明，晕痣与白癜风在HLA亚型表达与分子表达水平上有差异，且晕痣患者的发病年龄、病程、Koebner反应阳性率及自身免疫性疾病的发生率等均明显异于白癜风患者，表明晕痣可能是一个与白癜风在发病机制上有交叉的独立疾病。

晕痣常伴发白癜风，发病顺序不固定，伴发率目前流行病学报道不一。张倩等统计106例晕痣并发白癜风患者，晕痣先于白癜风者占29.2%，后于白癜风者占33.0%，同时发生者占36.8%;多发晕痣比单发晕痣与继发白癜风存在更高相关性。Patrizi等研究了98例儿童晕痣患者，其中27例伴发白癜风，发现与单发晕痣的患者相比，多发晕痣、有自身免疫性甲状腺炎个人史和/或家族史的患者伴发白癜风的机率更高。Geel等对比40例晕痣患者病史与78例晕痣伴白癜风患者病史，认为发病超过3年、白癜风家族史阴性、无自身免疫疾病等相关因素越多，晕痣患者发生白癜风的风险越低，且晕痣与12岁前发病的白癜风相关，间接表明低龄晕痣可能是并发白癜风的危险因素。Cohen等通过对比153例单纯白癜风儿童患者与55例白癜风并发晕痣儿童患者，提出与节段型、局限型白癜风相比，儿童晕痣与泛发型白癜风有更高的相关性，但晕痣与白癜风的进展程度与治疗效果可能无明显关系。

3.2 晕痣与黑素瘤

皮肤色素减退与脱失现象常在恶性黑素瘤的进展过程中发生，临床上可见黑素瘤伴晕痣和黑素瘤术后晕痣。部分晕痣患者血中可发现黑素瘤细胞的循环免疫抗体，表明晕痣与黑素瘤有一定联系。既往研究显示两者病程中主要炎症因子不同，且黑素瘤的色素脱失区存在纤维化，免疫组化显示PD1、TIA-1等蛋白在晕痣皮损内表达的更多。部分晕痣可有非典型性形态，使良性黑素细胞痣和黑素瘤难以区别。Ｒodrigo等使用反射式共聚焦显微镜(ＲCM)观察了九例晕痣皮损，发现33.3%晕痣的中心痣镜下可表现为非典型结构，综合既往的报道表明，晕痣的发生可能与恶性黑素瘤有关;此外部分晕痣真表皮交界处可见紊乱增厚(33.3%)、真皮乳头浸润(33.3%)表现，也提示与黑素瘤有关。尽管上述皮损未进行病理检查，作者根据皮损临床特点均诊断为良性，并推测观察到的非典型结构可能与晕痣进展过程中引起的炎症反应有关。

临床上皮肤镜技术可用于晕痣和恶性黑素瘤的鉴别诊断。皮肤镜下，中心痣为良性表现，白晕多均匀、对称;恶性黑素瘤则表现为不规则色素网、不对称、蓝-白结构等。

3.3 晕痣与Turner综合征

Turner综合征是一种兼有典型的体征和第二性染色体完全或部分缺失的遗传病，与多发性色素痣等皮肤疾病相关，报道的罕见的皮肤形态改变包括天疱疮样扁平苔藓、晕痣、血管瘤等。既往认为Turner综合征患者晕痣发病率更高，并提出Turn-er综合征中晕痣易感基因位于HLA-C序列。Bello等报道1例11岁Turner综合征患者，在使用生长激素治疗后其多发黑素痣中出现晕痣。MIUＲA等报道一例8岁Turner综合征患者并持续使用垂体前叶素替代治疗，伴5年斑秃病史且局部类固醇激素治疗无效，2年前多发色素痣伴晕痣，切除皮损后组织病理学显示真皮上部痣细胞巢周单核细胞浸润，表皮处HMB-45阳性黑素细胞缺失，免疫组化显示大量CD8+T细胞，推测免疫失衡可能是Turner综合征易伴发晕痣的原因。目前尚不明确激素疗法是否导致晕痣和/或晕痣数目增多，既往报道Turner综合征患者可见CD4/CD8比值降低、T细胞免疫应答水平下降，可能与Turner综合征与晕痣的高关联性有关。

3.4 晕痣与药物

既往文献报道，在自身免疫性疾病、皮肤肿瘤的治疗中某些药物可诱发晕痣。Beta-1a干扰素、英夫利昔单抗、甲磺酸伊马替尼可通过直接抑制黑素细胞或激活CD8+细胞引起黑素细胞的免疫反应等诱发晕痣。Ma-ruthappu等报道了一例30岁的强直性脊柱炎男性患者，无色素减退性皮肤病史和家族史，每隔一周使用阿达木单抗40mg治疗6个月后，四肢、躯干发现晕痣皮损共10处，皮损无发育不良或非典型特征。患者继续使用阿达木单抗治疗但晕痣无进一步进展。自身抗体形成是单抗药物的不良反应之一，多篇报道显示抗TNFa治疗可导致白癜风与晕痣，用药后自身免疫功能紊乱可能是其导致晕痣的原因之一。Zhou等报道了一例43岁Graves病女性患者，口服甲巯咪唑3年后出现白癜风及晕痣，继续用药8月后出现面部红斑，临床诊断Graves病、白癜风、晕痣伴狼疮。既往报道甲巯咪唑可导致皮炎与药物性狼疮等皮肤损害，且升高CD8+细胞水平。甲状腺病史及甲巯咪唑用药史是否与晕痣有关有待证实。

3.5 晕痣与紫外线

短期紫外线照射可通过细胞毒性颗粒胞吐途径诱导包括黑素细胞在内的不同类型细胞凋亡。有学者提出暴露于紫外线可激活抗原，引起炎症反应，导致皮肤损伤。Kawaguch等报道，一例16岁男性病人，无个人史、无家族色素性皮肤病史，曾持续暴露于夏季强阳光下2周，1个月后躯干、肢端泛发18处晕痣皮损，据此推测紫外线可诱导皮肤同形反应，诱发局部炎症反应;既往研究认为紫外线可通过穿孔素、颗粒酶等分子途径诱导黑素细胞凋亡。然而据临床统计，晕痣并不主要发生在面部、手部等暴光部位，因此，晕痣与紫外线的关联度尚不明确。

4.晕痣的治疗

晕痣的治疗目前无定论，激光或手术切除是常见的治疗方法。有学者提出晕痣如果不及时切除可能出现白癜风，其机制可能与细胞毒性T细胞攻击痣细胞和黑素细胞有关。张倩等以手术方式治疗277例晕痣患者后，提出手术治疗可以清除皮损中暴露的抗原，是治疗晕痣的一种有效方法;有少数晕痣伴白癜风病人切除晕痣后，白癜风无临床治疗却逐渐复色，推测可能由于皮损处抗原清除后循环抗体下调，免疫反应减弱后白癜风逐渐复色。目前此类报道较少，其发生机制有待进一步探索。除手术治疗外，Mulekar等报告用308nm准分子激光治疗4例面部晕痣，面部白晕复色良好，但准分子激光治疗晕痣的安全性尚有争议。此外有报道提出1例晕痣伴白癜风病人，外用他克莫司后两种皮损均有复色。Mouhammad等认为对于无严重影响美观且患者无强烈治疗愿望的良性晕痣，以观察和随访为主。如临床观察到如高龄晕痣、中心痣不典型、白晕不对称或不均匀等可疑表现，应及时切除并进行病理学检查。

5.小结

临床上发现晕痣与某些疾病及其治疗有一定关联性，其中低龄、多发的良性晕痣与白癜风的发病高度相关，应密切随访观察。晕痣若位于易摩擦、易破损部位或影响美观，可切除中心痣及痣周白斑，但预后尚无定论。目前大样本、多方法治疗的疗效观察少见报道，有待进一步临床和实验研究。

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