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章转载自：内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2011 年第 43 卷第 3期 作者：王 杰,乌日娜
【摘要】由于糖皮质激素外用制剂的不规范应用和误用含激素的化妆品, 激素依赖性皮炎的发病率逐年增高。我们复习有关文献 ,对糖皮质激素依赖性皮炎的病因、发病机制、临床表现、诊断、组织病理及治疗作一综述。
自从 1951 年开始外用氢化可的松以来, 糖皮质激素的临床应用逐渐广泛, 同时其相应的副作用也引起医务工作者的重视[ 1] 。1955 年首例报道关于外用氟氢可的松出现的副作用 , 随后国内外文献相继有相关报道, 特别是国内激素制剂的不规范使用 ,使激素依赖性皮炎发病率不断上升 。
医师外用激素制剂欠规范 ,不能根据病情正确选择功效适当的激素, 用药部位选择不当或应用激素时间过长[ 2],部分患者是从非专科医生和药店获取,对激素了解甚少 ,为了治疗原发疾病长期使用激素。有些美容院或医院自制的激素类制剂无成分说明或未标注其可能出现的不良反应 ,客观上造成了患者在不知情的情况下误用激素。目前 ,化妆品市场较为混乱 , 尽管《化妆品卫生规范》(2007 年)中规定了大量限、禁用物质共计1614项 ,总的方法覆盖率为 4 .7 %。很多添加到化妆品中的物质缺乏系统的成分 、毒性、功效检测方法及评价要求,包括糖皮质激素 、性激素、抗生素未作为常规检测项目[ 3] 。不少消费者在短期应用含激素的化妆品后,短期内色素减少 ,毛细血管扩张造成白嫩的假象 ,长期应用则产生依赖,导致激素依赖性皮炎。局部长期外用激素, 激素抑制细胞 DNA 合成和有丝分裂, 抑制角质形成细胞的增殖和分化。激素通过干扰表皮的分化 , 导致透明角质层颗粒形成减少最终使角质层变薄[ 4] 。Zheng 等用强效激素连续封包 6 周后发现表皮变薄, 只有 2 ～ 3 层表皮细胞 ,表皮细胞形态结构不规则 , 角质层几乎完全缺失巧[ 5] 。同时,激素的抗有丝分裂作用使蛋白合成减少,Kolbe 等发现局部外用丙酸氯倍他索 3 周后角质层蛋白含量下降[ 6], 抑制成纤维细胞的增殖和分化,胶原合成减少,致真皮变薄[ 7] 。潘炜华等用香猪动物建立激素依赖性皮炎模型研究发现,外用任何强度的糖皮质激素,均可能在用药 35 d 以后出现不同程度的上皮萎缩变薄, 并随用药时间的延长,上皮萎缩加重,萎缩程度和激素强度成正比[ 8] 。激素抑制其他皮肤细胞的增殖和分化。 Kao Js等通过电镜研究发现, 即使短期应用激素3d, 也可导致板层状小体的生成和分泌下降 ,相应分泌的表皮细胞间的胆固醇 、游离脂肪酸、神经酰胺减少 , 细胞外薄层状的双分子层减少, 这些皮肤结构的变化最终使脂类合成受抑制, 并能导致角质层下层的角化颗粒减少[ 9] 。激素诱导的角质层的完整性和内吸力异常与角质层中的角化粒减少有关 。角质层的完整性和内吸力异常使皮肤对外界的敏感性增加 。角质层是由角质层细胞和细胞间丰富的脂质来提供屏障功能。角质层厚度变薄, 板层状小体数量和角质层的脂质减少 ,使表皮屏障功能受损 ,经皮水分丢失增加。由于血管壁的胶原纤维间黏附力减弱可导致血管变宽 ,真皮胶原的减少而导致表面的血管显露 。也可能由于类固醇使血管收缩而导致局部代谢产物如(NO)堆积 ,停药后便出现毛细血管扩张[ 10] 。效力越强的激素收缩血管的作用越强 ,长期使用会引起小血管舒缩功能失调, 毛细血管扩张 。
表现为红斑 、丘疹、潮红、毛细血管扩张、干燥脱屑、肿胀、色素改变, 痤疮样或酒渣鼻样皮损, 多毛等多形性损害, 自觉瘙痒、灼热和不适感等 。Ljubojeviae ,等根据部位把面部激素性皮炎分为 3 个类型 :①口周型。围绕口周的离下唇约 35 mm 的一个清楚的区域里有中等分散的红斑、丘疹和脓疱 。②面部中央型 。双面颊、下眼睑、鼻 、前额受累,通常口唇周围部位为正常皮肤 。③弥散型。整个面部、前额和颈部都受累[ 11]。何黎根据其皮损特点分为 5 种类型 :①面部皮炎型 。面部红斑、丘疹伴皮肤弥漫潮红,毛细血管扩张;②痤疮样皮损型 ;密集分布的粉刺、丘疹、脓疱;③皮肤老化型 :皮肤老化 ,干燥脱屑 ,皱纹增多 ;④色素沉着型 :面部皮肤灰暗, 可伴片状或弥漫分布的淡褐至深褐色色素沉着斑;⑤毳毛增粗变长型 :面部皮肤毳毛增粗变长 ,常伴有毛细血管扩张 、色素沉着[ 12] 。
有报道提出其诊断标准为 : ①激素使用的时间≥1个月 ; ②皮损对激素的依赖:停用激素后2～10d原有疾病或皮损复发及加重 ; ③主观症状:灼热 、瘙痒、疼痛、干燥、脱屑和紧张感; ④客观体征:微血管扩张、红斑或潮红、水肿、丘疹、脓疱或痤疮、色素沉着或皮肤萎缩 。
诊断激素依赖性皮炎必须具备 ①和②条 ,加上③④条中的 ①条或 ②条。同时必须排除激素过敏 、激素不良反应和原发疾病复发或反跳现象。有专家在讨论中指出, 上述诊断标准中的某些条需进一步讨论:①关于激素的使用时间, 有专家认为应在 3 个月以上 , 也有认为应根据使用激素的强弱及累积剂量而定 ;②关于毛细血管扩张等临床表现,归为激素的副作用,还是激素依赖性皮炎的表现之一有待商榷:③有专家认为 ,主观症状在诊断标准中仅为参考。 根据上述的诊断标准、皮损特点和形态分布 ,作出诊断并不难 ,但需要与过敏性皮炎 、脂溢性皮炎、酒渣鼻 、痤疮 、湿疹 、颜面播散性粟粒性狼疮、多形日光疹等疾病加以鉴别。
组织病理随疾病的时期和严重程度而变化 。表皮可见湿疹样的变化、轻微的棘层增厚、细胞间水肿和角化不全、小静脉扩张、血管周围淋巴细胞浸润、毛囊周围水肿伴炎症细胞浸润, 有时可见毛囊脓肿溃疡 ,腔内可见大量多形核白细胞。弹性纤维退化变性,偶可见蠕形螨虫 ,还可见弥散的肥厚的结缔组织 ,伴随皮脂腺的增生。
患者停用激素类药膏很可能引起刺激的含激素的化妆品,注意防晒 ,用温凉水洗脸, 少食辛辣刺激性的食物 ,尽量避免外界物理或化学刺激 。伴瘙痒者可采用抗组胺药 ,减轻炎症反应;对伴有光敏者可短期服用羟氯喹[ 14];伴有毛囊微生物感染者应用敏感抗生素治疗。6 .2 替代或减少激素使用强度和(或)频率而逐步撤停激素替代激素治疗 :外用他克莫司软膏, 前 3 d 为 1次/d , 3 d 后改为 2 次/ d ,持续外用 1 周, 再改为 1次/ d ,持续 20 d ,最后改为隔天 1 次 ,持续 30 d 。他克莫司软膏为一种新型的免疫抑制药物 , 可以避免激素反跳现象[ 15] 。选用弱效激素代替强效激素 ,用不含氟的代替含氟的激素, 逐渐缓慢撤药 ,然后可用润肤剂替代 。临床研究表明该方法适用于使用激素类制剂较长时间的患者 , 如连续用激素类药物超过3 个月者或间歇使用激素类药物超过半年者[ 16] 。6 .3 改善皮肤屏障功能 促进表皮脂类屏障的合成和组建外用棕榈酸、胆固醇、神经酰胺的混合物、维生素 C 可明显改善受损的屏障功能和角质层的完整性[ 17] 。润肤保湿剂必不可少 ,梁建平等报道应用保湿剂可明显改善患者症状以增加对治疗的依从性[ 18]。王玮蓁等采用双波长低能量强脉冲激光治疗面部敏感性疾病 104 例, 痊愈率为 75 .3 %(58/77)[ 19]。周东等对 46 例急性炎症消退后的面部激素依赖性皮炎患者进行强脉冲光治疗总有效率 93 .5 %[ 20], 强脉冲光(500 ～ 1200 nm)作用于皮肤组织产生光热作用, 可以闭合毛细血管,清除色斑 ,收缩粗大毛孔 , 增强皮肤弹性, 对患者的皮肤的多种效应康复产生积极的影响。国内外有报道强脉冲光使真皮乳头和真皮层的树突状细胞表达热休克蛋白 70 增加, 抑制皮肤炎症反应, 使真皮炎症细胞浸润减退[ 21] 。恢复皮肤的正常屏障功能，可采用光电同步技术(强脉冲光+射频), 较低的光能结合射频对真皮的加热和刺激作用更强, 副作用更小 ,疗效更好[ 22] 。激素依赖性皮炎属中医“ 热毒”范畴, 其产生的所有症状都和外来的风、热、湿 、毒邪有关,因此治疗原则是凉血解毒为主 , 清热燥(利)湿、祛风止痒为辅[ 23] 。此外 ,心理治疗可以帮助患者改掉对外用激素的心理依赖,增强依从性 。胡卫彬[ 21] 报道应用药物的同时采用心理疏导进行综合治疗 ,发现对患者在药物治疗的基础上配合心理干预治疗, 临床疗效提高,其心理健康状况与生活质量也显著改善。
本病的预后受多种因素的影响 ,其中包括年龄 、性别 、皮肤厚薄 、用药部位 、用药持续时间,激素效力的强弱, 皮损类型及个体反应等[ 25] 。临床实践证实,毛囊性丘疹、毛囊性脓疱及粉刺样皮损、肿胀等较易消除, 一般需要 3 个月左右;弥漫性发红、血管扩张 、皮肤萎缩 、干燥 、色素变化等治疗较困难 ,需要较长的时间,最少也需 6 个月的治疗,有的甚至达数年;而严重的皮肤萎缩纹 , 则是永久性损害, 特别是老年人,是无法治愈的。综上所述 , 近 10 余年来 ,糖皮质激素性皮炎在我国已极为常见 ,但其发病机制尚未完全清楚 ,且相关基础研究较少 , 目前也未制定统一的命名 、概念 、诊断标准 、疗效评判标准以及临床分型 ,治疗多以中西医结合, 综合治疗为主。希望今后在以上各方面进一步研究探讨 ,完善激素依赖性皮炎的相关资料 。
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