文章转载自：中国医学文摘·皮肤科学2017年第3期

作者：李倩男，孔祥君，刘媛媛，周璟，金可，张峻岭

皮肤镜检查是一种非侵袭性的在体诊断技术，其基本原理是利用光学系统放大所观察区域，并通过液体浸润或偏振光技术，减少角质层不良反光，从而在人的视网膜上形成一个放大的图像，将皮损的宏观与微观紧密联系起来，不仅有助于疾病的诊断及鉴别诊断，也可帮助判断治疗效果并指导用药。临床中大部分皮肤病的特征性损害不明显，需依靠某些检查手段帮助诊断，但这些检查有一定的部位局限性，如组织病理活检在口唇、生殖器部位造成损伤可导致功能受限，不易被患者接受。而皮肤镜操作方便且无创，在临床中可广泛应用于多种皮肤疾病，尤其是在特殊部位的皮损中有着较明显的优势。

1部分头皮疾病镜下特征

1. 1脱发类

1. 1. 1斑秃 斑秃的镜下特征出现频率最高的是黄点征，其灵敏度高但特异性低，可作为初筛指标;黑点征、断发、感叹号毛发三者的特异性高，提示本病处于活动期，其中感叹号毛发具有诊断意义且在治疗后最先消失。急性斑秃患者镜下表现为感叹号毛发和/或毳毛样发，部分毛干近段增粗伴色素加深;慢性斑秃患者镜下表现为明显的毛囊开口，可伴有角质栓塞。

1. 1. 2雄激素性脱发 雄激素性脱发多见于男性，其皮肤镜下征象主要为＞20%的毛发直径变细、毳毛增多、局部无毛征、色素沉着和黄点征。 ＞20%的毛发 直 径 变 细 是 本 病 早 期 的 重 要 指征;黄点征与皮脂腺扩大相对应，可出现在进展期;色素沉着可能与头发脱落后长期直接曝光有关。女性型脱发以局部无毛征为主要表现，毛干粗细差异不如男性患者明显。

1. 1. 3盘状红斑狼疮( discoid lupus ery-thematosus) 脱发DLE脱发镜下可出现毛囊开口减少或消失、毛细血管扩张、头皮萎缩、毛囊角栓、红白外观、鳞屑等表现。毛细血管枝状扩张、毛囊口减少及角栓特征较明显;毛囊口消失在晚期出现。

1. 1. 4其他 头癣患者镜下可观察到逗号发、毛囊周围白斑、油腻鳞屑等，其中犬小孢子菌感染镜下仅见逗号发，石膏样毛癣菌感染镜下可见逗号发和螺旋状发，目前对紫色毛癣菌感染存在逗号发和螺旋状发的报道不统一;拔毛癖患者镜下除黑点征、断发、新生短发、毳毛增多等特征，还可见血痂、抓痕以及无毛干的毛囊开口、“V”字型发、毛干残端有分裂和卷曲等结构;脱发性毛囊炎以簇状发为特征性表现，也可见毛囊性或毛囊周脓疱，晚期毛囊口消失;黏蛋白脱发急性期可见断发和黑点征，以毛囊口下陷为主要特征;扁平苔藓所致假性斑秃可见毛囊周围鳞屑、白点和毛囊结构周围蓝灰色点，在镜下常常可观察到类似wikham样结构。

1. 2其他疾病 头皮银屑病镜下主要特征为白色鳞屑，低倍镜下可见点/球状血管规则排列，高倍镜下则以肾小球状血管为主要表现;头皮脂溢性皮炎镜下见黄色鳞屑，低倍镜下多种血管，高倍镜下细分支血管和不典型血管，不规则排列。其他头皮炎症性疾病目前报道较少。

2部分甲疾病镜下特征

2. 1以黑甲为临床表现的疾病

2. 1. 1甲母痣 甲母痣镜下表现可见甲板规则纵向相互平行的色素线组成的色素带，色素线粗细及间距基本一致，不出现明显中断，有时可见直径小于0. 1mm的规则黑色颗粒，可能为细胞内黑素包含物。

2. 1. 2甲黑素瘤 甲黑素瘤最常见的皮肤镜下表现为甲板棕灰色背景上不规则棕色线状结构，且颜色、粗细、间隔均不均一，并失去平行性，部分皮损皮肤镜下可见甲板破坏或边界清晰、颜色不同的点/线状出血，甲小皮或甲周皮肤常一并受累，出现色素沉着( Hutchinson征)。Levi等提出的ABCDEF原则对甲黑素瘤的早期诊断有一定的参考价值。

2. 1. 3甲下出血 甲下出血皮肤镜最常见征象为均质模式，但也可见到色素呈带状或涉及整个指甲。根据受伤时间长短镜下表现为均匀的红色至红黑色色素沉着，近端可见红黑色小球，远端有时可见红黑色线条。

2. 1. 4甲癣 甲癣的最终诊断要依赖真菌检查结果。皮肤镜有一定程度的辅助诊断价值，皮肤镜下可见甲板黄白色纵纹呈锯齿状，锯齿尖峰朝向近端，也可见其他颜色的平行条带似呈极光样。真菌性黑甲在皮肤镜下可见纵向黑甲，色素带近端宽大，远端渐变细小，表示感染由远端向近端发展，色素带近端还可见多个点状扩展色斑。

2. 2其他 甲银屑病甲小皮镜下多表现为红色或灰红色背景下点/线状血管结构及白色鳞屑，甲板可见甲剥离、裂片状出血及甲床角化过度等;甲扁平苔藓镜下可见甲纵嵴、甲板破裂、点状凹陷及翼状胬肉等;绿甲在皮肤镜下可观察到甲下绿色色素沉着，色沉渐消失的边界出现甲板边缘剥离;咬甲癖皮肤镜特征包括甲板缩短，甲床上皮暴露，甲皱襞褶皱，可伴有出血。

3其他特殊部位疾病镜下特征

3. 1生殖器部位 阴虱皮肤镜下特征为棕褐色寄生虫，约0. 9mm×1. 2mm大小，两侧有蟹样足抓住毛发;尖锐湿疣镜下可观察到皮损表面粗糙，可从同一个基底观测到指状、球状、马赛克样及不规则模式中的一种或几种，可见发卡样、点状及肾小球样血管结构，以肾小球样结构多见;有报道鲍恩样丘疹病镜下可见病灶边缘线性规则分布褐色或灰色点状色素样结构，以及广泛分布不规则排列的点状血管结构。

3. 2口唇 研究发现口唇扁平苔藓镜下特征为珍珠色样条纹，口唇慢性盘状红斑狼疮镜下可见不规则的白色区域及线状血管，慢性唇炎镜下表现为血管球及白色或黄色鳞屑，三者早期均有脱屑、红斑、糜烂、结痂表现;唇部黑变病镜下可见褐色至黑色均质结构，线状或弯曲线状色素结构平行排列; Laugier-Hunz-iker综合征唇部皮损镜下表现为规则褐色网纹结构似呈平行沟模式，其中可见线状或分支状血管。

4总结

特殊部位皮肤疾病在临床中并不少见，现代检查手段的局限性或创伤性不利于疾病的诊治，给患者也带来了一定的不适，皮肤镜在特殊部位的方便使用为疾病明确诊断揭开了新篇章。皮肤镜可将血管及皮肤其他细微结构可视化，为皮肤形态学开辟了新的方向，同时图像资料的保存有助于长期随访观察及更深入的研究。其在特殊部位应用的优势不可否认的同时也存在一定的假阳性与假阴性，虽不能取代病理活检，但两者联合有助于多维、立体化把握疾病的情况，具有良好的应用前景。

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