文章转载自：中国医学文摘·皮肤科学2017年2月第34卷第1期

作者：王俐，陈晶

一、临床案例

患者女，53 岁。全身皮肤红斑、瘙痒 7 个月，加重 5d。7 个月前无明显诱因全身瘙痒，瘙抓后出现红斑; 发病 3 个月时全身红斑、丘疹，瘙痒剧烈，面部浮肿，当地医院以湿疹予甲强龙、雷公藤多甙、赛庚啶、多虑平、西咪替丁治疗，局部对症处理。肿胀稍消退，但仍瘙痒剧烈，夜间明显，分别于 2 个月和1 个月前在当地住院治疗，均好转出院。住院期间予激素、复方甘草酸苷、雷公藤多甙、维 A 酸、葡萄糖酸钙、抗组胺药、护胃等治疗。5d 前无明显诱因，红斑增多、泛发，伴瘙痒。偶有胃部不适，胃纳差，睡眠差，大小便正常。10 年前曾患“胃溃疡”，胃镜提示“慢性浅表性胃炎( 轻度) ”; 偶有“肩关节疼痛”十余年，未系统治疗; 有糖尿病史，住院前一直予诺合锐 30 治疗，控制尚可。否认有药物、食物过敏史，家族中无类似病史。查体: T 37． 8℃。神志清，精神可，颈部及腋窝可触及数粒黄豆大淋巴结，活动可，无压痛。皮肤科检查: 面部、颈部、躯干、四肢弥漫性潮红和肿胀，表面干燥，覆细小鳞屑，散在黄豆至板栗大小糜烂面和薄壁水疱、大疱，疱液清，尼氏征阳性，外阴黏膜弥漫性糜烂渗出。诊断: 红皮病; 天疱疮? 慢性浅表性胃炎。

治疗经过: 予甲强龙 40mg /d、抗过敏等对症治疗 4d，皮疹无好转，全身出现糜烂，大量渗液。皮损组织病理( 图 1) 示: 表皮轻度萎缩，表皮与真皮间见水疱; 真皮浅层血管扩张、充血，大量单一核细胞浸润，考虑药物引起的剥脱性皮炎。B 超查肝、胆、脾、胰、子宫及附件未见异常。血液检查结果见表 1。入院时糖类抗原 CA125 61． 30，癌胚抗原 CEA 9．95，住院 1 个月时分别为 43． 7 和 7． 85。胸部 CT 示颈部及腋窝多发稍大淋巴结，双肺下叶后有少许炎症改变，伴轻度胸膜反应; 扫描右侧咽隐窝较对侧变浅。其他检查未见异常。甲强龙增至 120mg /d，加强护胃、护肝，维持电解质平衡、营养支持、抗感染、局部皮损换药。1 周后，大部分糜烂面愈合，血糖、血压控制尚可。皮损分泌物细菌培养结果示金黄色葡萄球菌 + 醋酸钙鲍曼复合不动杆菌。予哌拉西林他唑巴坦钠抗菌素后，水疱增多，全身脱屑，立即停用。加强抗过敏治疗后好转。激素渐减至甲强龙40mg / d 时，曾给予利福平 1d，患者全身出现大量水疱，瘙痒明显，停利福平，甲强龙增加至 60mg /d，病情好转，偶有小水疱出现，无畏寒、发热，口腔无糜烂，下腹部、骶尾部、外阴见大小不一糜烂面，表面干燥，双手和双下肢大小不一水疱，尼氏征阴性，个别水疱尼 氏 征 阳 性。随 着 糜 烂 面 愈 合，激 素 减 至40mg / d。入院一个半月时感腹痛，躯干、四肢出现新发水疱，腹部、下肢大疱，疱壁紧张，全身瘙痒剧烈。免疫病理示 Ig A，Ig G，Ig M，C3，C4 均阴性。诊断为药物超敏反应综合征( DIHS)予甲泼尼龙0． 5g /d 静滴，连用 3d，病情好转。随后转至外院，诊断为伴有 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 和 系 统症 状 的 药 疹(DＲESS) 综合征，经治疗无效，最终死亡。

二、讨论

药物超敏反应综合征( drug-induced hypersensi-tivity syndrome，DIHS)又称伴有嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹(drag rush with eosimophilia and systemic syndromes，DＲESS) 或药物引起的迟发性多器官超敏综合征( drug-induced delayedmultiorgan hy-persensitivity syndrome，DIDMOHS ) ，是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应。DＲESS 的确切发病率不详( 其中抗癫痫药物及磺 胺 类 药 物 约 为 1 /10 000 ) ，致 死 率 高，可 达10% ，临床表现多样，易误诊。

由于DＲESS /DIHS的临床症状多样，缺乏特征性的表现，故诊断比较困难，目前仍无国际性诊断标准可用。Bocquet 等在 1996 年首先提出了诊断标准。认为符合以下三点之一既可诊断:

①皮疹。

②血液系统异常: a 嗜酸性粒细胞升高 (＞ 1． 5 ×109/ L) ; b 出现异形淋巴细胞( ＞ 5% ) ; c 系统受累，如淋巴结肿大( 直径 ＞ 50px) 或肝炎( 转氨酶升高2倍以上) ，或间质性肾炎，或肺炎，或心肌炎。

2006年日本药物评议小组诊断标准和 2007 年 Ｒegi S-CAＲ 诊断标准主要包括以下几点:

①使用某些特定的药物后 3 周以上出现的斑丘疹;

②停用致病药物之后，症状迁延 2 周以上;

③体温高于 38℃;

④伴有肝功能损害( 谷氨酸氨基转移酶 ＞ 100U/L) ;

⑤伴有下列 1 项以上血液学改变: a白细胞升高(＞ 11 ×109/ L) ，b 出现异形淋巴细胞 (＞ 5% ) ，c 嗜酸性粒细胞升高( ＞ 1． 5 × 109/ L) ;

⑥皮疹累及的面积以及肝、肾、肌肉/心、胰腺等脏器的损害。满足以上标准可以确诊，满足 1 ～ 5 项可作为非典型诊断。

本例患者病情迁延，症状反复出现加重，多次住院治疗。回顾性分析患者的临床表现，累及面积大，结合病理检查和用激素治疗缓解病情，期间因皮肤继发细菌感染给予增加哌拉西林他唑巴坦钠抗菌素以及利福平后 2 次均出现皮疹增多、加重等特点，明确是药物所致疾病。鉴于患者处于高敏状态，皮疹面积大，有肝功能异常，指标多次大于正常 2 倍以上，颈部及腋窝多发稍大淋巴结，双肺下叶后有少许炎症改变，伴轻度胸膜反应，诊断为 DＲESS /DIHS较为合适。但是最初的可疑致敏药物不明，嗜酸性粒细胞不高，无高热，皮疹以红斑、水疱为主，使诊断确定的较晚。也可能是患者在发病之后治疗，包括之前的 2 次住院治疗均使用了激素，掩盖了部分症状。患者的糖类抗原 CA125 两次检查均有所升高，是否还伴有其他疾病，致使患者皮疹为红斑、水疱，发病重，易反复等症状，尽管没有证据，但提醒我们在以后的工作中需追踪、随访。

近年来，发现DIHS与病毒和EBV( Epstein-Barvirus) ，CMV( cytomegalovirus) ，HHV-6( human herpesvirus) 相关，HHV-6感染可诱发幼儿玫瑰疹，因此改变了人们对药物过敏反应的概念。另外，药疹具有个体性，个体体质的反应通常是指免疫反应，由此引起的反应常较为严重，病程不可预测。药疹的易感性也由 HLA( humanleukocyte antigen) 决定。本例患者检查EBV 抗体阴性; 无家族史。故患者的最可能病因仍然是药物。DＲESS / DIHS的本质是过敏反应，大多是药物所致的过敏反应，所以治疗首先是停用可疑药物，给予强的松 1． 0 ～ 1． 5mg /( kg． d) 。如果病情严重，可给予 30mg /kg，连用3d，也可静脉用丙种球蛋白，给予血浆置换，或多种方法联合治疗。大剂量静脉用丙种球蛋白使用有 2 个免疫学效应: ①补充患者血液内已减少的免疫球蛋白，以提高对HHV-6免疫防御; ②大剂量丙种球蛋白有抗炎作用，在治疗自身免疫性疾病时刻调节免疫反应。对于本例患者，由于经济原因，笔者仅在检查出细菌感染后给予过少量、短期的丙种球蛋白治疗。需要反省的是尽管一直在用激素治疗，但是，所给的剂量仍需商榷，尤其是入院初期以及之后的病情加重时，应给予足量、足期的激素治疗，不宜在短期内反复增加、减量。该病例如果在发病加重时给予冲击治疗，可能最终预后会有变化。

注：本文仅作为学术交流，严禁商用，版权归原作者所有，如有侵权请立即与我们联系，我们将及时处理。

射频微针 | 无暇瓷肌，触手可及

ZKKL-射频微针治疗是由“微针的探头、射频的能量及飞梭雷射的分段式技术”设计组成。微针探头采用直径仅有0.12mm的“黄金微针”进入肌肤深层，将涂抹在皮肤表层营养元素通过微针导入肌肤深层：”黄金微针“在进入皮肤深层后如同导弹系统一般，以瞬间震动方式将微针插入皮肤，并在0.1秒内快速将射频能量完整注入真皮层，促使胶原蛋白有效增生与重组。微针射频治疗不仅能修复流失塌陷的老化肌肤（皱纹、松弛）问题，更能解除表皮烫伤的风险。

微信扫一扫武汉中科科理

武汉中科科理

武汉中科科理秉承“技精于科，事成于理”的经营理念，不断加强技术和管理创新，持之以恒地为客户提供优质的产品和服务。

专注高端医疗美容设备30年

中科科理

咨询电话：027-87778667 、18064007016

官方网址：www.zonkelaser.com

官方网址：www.zonkel.com.cn

外贸信箱：info@zkkl.com.cn