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文章转载自：中国皮肤性病医学杂志2017年09期1019页
作者：程伊1，江阿泰，吐尔洪，张书江，张新华，巴合提江
【摘要】 炭疽(anthrax) 是炭疽杆菌(bacillus anthracis) 引起的动物源性传染病。人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染，以皮肤炭疽最为常见，严重感染者有时发生炭疽性脑膜炎。2015 年 11 月 26 日，新疆伊犁州发生 1 例疑似皮肤炭疽继发脑膜炎型炭疽致死亡病例，现就调查处理情况报告如下。
【关键词】皮肤炭疽、脑膜炎、死亡
1. 1 资料来源 2015 年 11 月 21 日，伊犁州疾控中心接到伊犁州某医院 1 例疑似皮肤炭疽继发脑膜炎型炭疽病例报告后，第一时间赶赴该院，对该患者及陪护家属按照《炭疽病诊断治疗与处置方案(2005 年版)》流行病学个案调查表进行流行病学调查和样本采集;根据流行病学线索(该病例于 11 月 7 日曾宰杀剖剐食用 1 头病牛)，结合临床表现和实验室检查，判定为炭疽临床诊断病例。随即会同病家所在地新源县疾控中心对其余家属、邻居等密切接触者情况进行流行病学调查，对其居所、宰杀剖剐现场、牲畜棚圈进行采样并消毒处理，查阅居住地人间疫情及畜间疫情资料，对该村所有人员进行病例排查。26日，该患者死亡，伊犁州疾控中心专业人员全程监督医院实施终末消毒及尸体处理等善后工作。
1. 2 诊断依据 按照炭疽诊断标准( WS283-2008) 进行诊断。
1. 3 病例定义 按照炭疽诊断标准 ( WS283-2008 )，定义为2012 年 11 月 1 日 － 2015 年 11 月 21 日该村村民中所有出现炭疽临床表现的患者;密切接触者定义为 2015 年 11 月 7 日所有参与该病例生前宰杀病牛过程中的饲养、搬运、宰杀、剖剐、加工、皮毛贩卖等人员及参与病人尸体处理人员。1. 4 实验室检测 按照炭疽诊断标准( WS283-2008) 附录 A，血液、渗出液及病死牛残余物、宰杀地消毒前土壤标本采集后送新疆维吾尔自治区疾控中心检测。土壤标本 ( 翻开土壤15cm，每 50cm 设采集点，每点采集 1 ～ 3 份，共采集约 500g) 培养分离炭疽杆菌。1. 5 统计学处理 采用描述性流行病学方法，对该起疫情特点进行分析。
2. 1 临床表现 患者男，50 岁，牧民。因发热、头痛 4d，意识不清 1d，左上肢肿胀待查入院。入院时水电解质紊乱，呈昏睡状态，意识不清，时有抽搐，尿失禁，自主体位。查体:T 37. 7℃ ，P112 次 / min，Ｒ 29 次 / min，BP 133 /84mmHg，心 率 85 次 / min，Sp O283% ;左上肢前臂广泛性水肿，四指、手背可见数个 1. 5mm× 1. 5mm 焦痂样皮肤损害，有脓血样液体渗出，溃疡边缘略高于正常皮肤，周围散见水疱。全身浅表淋巴结未触及，双侧眼球向右侧偏视，瞳孔等大等圆，颈直，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，律齐，心音有力，心 浊 音 界 无 扩 大，腹 部 平 坦，双 侧Babinski 征 弱 阳 性。 实 验 室 检 查: 血 WBC 13. 4 × 109/ L，N0. 952，L 0. 029，ＲBC 4. 52 × 1012/ L，Hb 130g / L，PLT 119. 0 ×109/ L，随机血糖 8mmol / L。血气分析:p H 7. 46，p CO225mmHg;无腹痛、腹泻、呕吐、血水样便;无咳嗽、血痰。初步诊断为急性炭疽(脓毒症)合并炭疽型脑膜炎。给予青霉素 G 800 万 U、亚胺培南 500mg，均 4 次/d，莫西沙星 0. 4g，1次/d 治疗。入院第3 天患者开始出现呼吸困难，频繁抽搐，行气管插管。入院第 4天患者血压突然升高，心率、呼吸增快，Sp O2降至 74% ，经抢救无效于入院第 5 天凌晨死亡。伊犁州疾病预防控制中心检验报告:溃疡渗出液显微镜下可见大量呈串联状排列的粗大棒状革兰阳性杆菌。
2. 2 基本情况及就诊过程 该病例居住地为地处偏远山区的哈萨克族自然村，交通不便，居民约 400 余人，居住比较分散，均为牧民;夏季在草场放牧，冬季转场圈养牛羊，环境卫生较差，经济文化较落后，牧民有宰杀患病牲畜食用的不良习惯。该村有一名村医，牧民就医不方便。通过走访调查得知该病例近 3个月内未外出，曾在 2 周前宰杀一头病牛并食用，病牛症状为无法站立，全身颤抖，呼吸急促，天然孔流出少量血样液体。宰杀病牛 1 周后患者左手四指、手背、左上肢前臂皮肤出现丘疹、疱疹，破溃后形成焦痂。经村、乡卫生院及县医院就医，均未明确诊断。因病情呈进行性加重，患者出现左前臂广泛性水肿并伴头痛、发热、意识障碍、昏迷后转至州级三甲医院诊治。
2. 3 流行病学特征
2. 3. 1 人间疫情 本地属于炭疽自然疫源地。但近 3 年没有皮肤炭疽疫情报告及记录。经病例搜索，该村另有 3 人符合病例定义，均为男性，年龄 23 ～ 46 岁，罹患率为 1. 39% (4 /287)。2 例临床表现为左手腕关节外侧皮肤出现单个较硬肿块，疼痛不明显，自述结痂已脱落;1 例表现为右手无名指根部中央黑色焦痂，周围组织肿胀，微痒，疼痛不明显。此 3 人未与死亡病例有过往来接触。在排查发现前，均曾用村医给予的红霉素软膏自行涂抹治疗。3 个病例之间以及与死亡病例间无流行病学上的关联，因此判定为散发疫情，无聚集性。
2. 3. 2 畜间疫情 该村自 2015 年 1 月 － 2015 年 11 月，已陆续病死 6 头牛、15 只羊和 2 只犬。临近村也有大牲畜死亡情况，两村牲畜夏季在同一草场放养。该村所有病死牛羊均被剖剐，肉大部分被自家食用，部分连同皮毛被贩卖，极少部分内脏(下水)丢弃或喂犬，未深埋或焚烧，售出肉及皮毛已无法追踪;乡、村兽医未掌握病死牛羊死亡原因，无近年畜间疫情资料。
2. 3. 3 密切接触者 自 2015 年 11 月 21 日，对所有密切接触者 21 人在家隔离观察 14d，参与病人尸体处理者 5 人自 2015 年11 月 26 日起在家医学观察 14d。所有隔离观察人员均未出现异常情况，最后一批人员于 2015 年 12 月 10 日解除隔离。
2. 4 尸体处置 按照国家炭疽尸体处理规范要求对尸体进行彻底消毒，用含氯消毒剂浸泡床单包裹后，用尸体袋密封;患者所使用的物品进行消毒处理或焚毁，进行终末消毒;鉴于少数民族风俗习惯，尸体未进行火化，由专业人员用救护车直接送到坟地深埋。尸体用一层土一层生石灰的复合结构填埋;坟穴周围使用含氯消毒剂进行喷洒消毒;参与葬礼直接接触尸体人员均戴一次性口罩和橡胶手套，尸体掩埋后对所有参加葬礼的人员、场地、车辆等进行终末消毒。
2. 5 标本检测 经检测，患者血清炭疽核酸检测结果为弱阳性;因病人死亡，无恢复期血清检测;细菌分离培养未获炭疽芽胞杆菌;分泌物显微镜检查发现大量呈串联状排列的粗大棒状革兰阳性杆菌。
2. 6 其他应对措施 向当地畜牧兽医部门通报疫情，提请排查畜间炭疽，采取有效措施，防止向人间疫情发展;对该乡卫生院医务人员进行炭疽防治知识培训，提高临床救治能力;对当地农牧民开展炭疽防治健康教育宣传。
该起疫情为先在畜间发生炭疽疫情后引起人间发病，与以往报道相似。虽然皮肤炭疽继发脑膜炎型炭疽较少见，但本疫情的发生应当引起相关人员的高度警觉。伊犁州属于炭疽自然疫源地，通过现场病例搜索，发现有散发疑似皮肤炭疽病例。因此有必要对边远农牧区开展皮肤炭疽的排查及治疗，避免疫情蔓延。
调查发现，该地区的乡、村级畜牧兽医力量极为薄弱，监管缺失;日常缺乏对牧民的炭疽防治宣传教育，牧民防病意识淡薄。研究表明，群众的防疫意识决定着人间炭疽疫情发生的几率，加强炭疽知识的宣传是防控疫情的关键措施。建议尽快加强农牧民炭疽防治健康教育工作，使牧民们养成“不宰杀、不剖剐、不食用病死牲畜”的卫生观念和行为;畜牧兽医部门应当加强基层技术力量和法制宣传，加强畜间疫情监测。在发生畜间炭疽后立即关闭交易市场，禁止畜产品交易，对发病死亡的牲畜进行无害化操作如焚烧或深埋，尽快控制住畜间疫情播散，从根本上切断传播途径，避免人间疫情的发生。
本起疫情因死亡病例本人及家属对炭疽危害性不了解，加上村医、乡卫生院警觉性不高，未能在早期做出正确诊治，错过了最佳治疗期而导致患者死亡。排查发现 3 例疑似皮肤炭疽也均未正确诊断及上报。因此加强县、乡(镇) 卫生院、村医的专业知识培训，提高其临床诊治能力应该作为今后农牧区医疗卫生工作的重点。