文章转载自：皮肤科学通报2017年03期308页
作者：杨涛，谭杨，陈劲奕，伍津津，雷霞
【摘要】慢性皮肤溃疡是多种原因引起的深达真皮和皮下组织的皮肤缺损性病变，是临床常见的皮肤损害。对于病程超过 1 个月且没有显著愈合趋势或经常复发的创面称为慢性皮肤溃疡( chronic skin ulcer，CSU)。许多疾病均可并发 CSU，如糖尿病、周围血管病、各类微生物感染、创伤、放疗、恶性肿瘤等。
这些因素造成了创伤周围血运差，创面反复感染溃烂、死腔形成，甚至神经或骨质外露等现象，并迁延不愈，最终成为难治创面。它是一种长期消耗性疾病，给医患造成了极大的苦恼，还具有高致残率，也给家庭和社会带来沉重负担。明确 CSU 病因和难愈因素是成功治疗的先决条件。本文从分析常见病因入手，对诊疗思路进行总结，同时综述了相关治疗进展，供临床工作参考借鉴。
【关键词】慢性皮肤溃疡、溃烂、疾病
1． 1 创伤性
创伤性 因 素 包 括 机 械、放 射 线 损 伤 及 烧 伤等。机械损伤后常因处理不当进而形成慢性溃疡。烧伤后在瘢痕上出现的溃疡也难以愈合，其基底苍白，并伴有挛缩畸形。放射性损伤影响细胞合成、表达、分泌生长因子，削弱炎症细胞反应，使细胞外基质的功能受抑，阻碍了组织修复，这些关键愈合因素 的 失 调、受 损 成 为 此 类 创 伤 难 愈 的 主 要 原因。
1． 2 血管性
常见的血管性因素有动脉缺血、静脉曲张和血管炎等，尤其以下肢特别是小腿部好发，占各类慢性溃疡一半以上。动脉性的因素如动脉闭塞综合征、动脉粥样硬化斑块和糖尿病，是并发缺血性溃疡的常见病因。此类溃疡较为难治，美国匹斯堡大学医学中心经过一项长达 15 年的研究显示，10 年累积缺血性溃疡的截肢率高达 30%。而下肢静脉淤血性溃疡比动脉缺血性溃疡更为常见，这是由于下肢静脉系统中穿支静脉瓣膜结构特殊，一旦病变或损伤，则可能发生静脉曲张、炎症或者栓塞等，导致静脉回流障碍，形成难愈创面。血管炎是一种结缔组织疾病，病理以坏死和非感染性炎症改变为特征，由于常累及病人真皮浅层的小血管和毛细血管，所以此类病人出现皮肤损害时，易形成溃疡。
1． 3 感染性
感染性因素包括细菌、真菌及特殊感染。多数慢性溃疡存在细菌感染，细菌构成的生物膜( bacte-rial biofilms) 会明显地抑制创面上皮再生，从而造成创面迁延不愈。谭杨等分析了 172 例慢性皮肤溃疡资料，136 例接受细菌培养，102 例呈阳性结果，阳性率为 75． 0% ，其中 3 例合并三种细菌感染，25例合并两种细菌感染。培养出的细菌种类达 29 种，
表明感染细菌类型多样，并以铜绿假单胞菌和金黄
色葡萄球菌最为常见。同时，随着诊断水平的提高，
一些特殊感染类型溃疡的确诊率也越来越高，如非
典型分枝杆菌、奴卡菌等。
1． 4 肿瘤性
皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌、淋巴瘤、黑素瘤均可表现为皮肤溃疡，且难以愈合。对此类可疑患者，应积极采取活检病理明确诊断，避免误诊漏诊。
1． 5 代谢营养性
糖尿病是最常见最典型的代表。由于糖代谢紊乱导致毛细血管和小动脉的结构与功能不良是糖尿病并发溃疡的常见原因，高水平血糖浓度可以抑制免疫细胞活性并干扰修复功能，从而降低了机体抗感染能力。朱平等还发现了许多细胞因子的变化与糖尿病足溃疡有关，糖尿病的皮肤组织存在一系列分子生物学的异常，受损后则难以愈合。
1． 6 其他病因
其他病因如精神压力及高原、海域环境引发的溃疡等。应激( 精神压力) 诱导的神经内分泌免疫失衡是对健康有害的，特别是伤口愈合方面。高原高寒、海域等不利环境也是造成创面难愈的特殊病因。
局部创面/全身病因治疗与创面封闭促愈合是密切相关的两个关键技术环节，对非创伤感染等普通病因引起的慢性皮肤溃疡，应遵循贯序治疗和联合治疗的新策略及新理念。其诊治思路为( 图 1) :初步临床诊断后，根据创面特点和分泌物情况，选择进行涂片、培养、PCＲ、基因芯片等检测技术明确是否存在感染及病原学类型。另外，对于非感染性溃疡，可采取组织活检或其他检查手段。诊断明确后，先针对病因进行分析和治疗，病因得到控制或者纠正后，再进行促进愈合治疗。治疗的关键步骤可以总结为: 消除、纠正病因，控制难治成因，彻底清理创面及适当闭合创面，建立有利愈合环境。慢性皮肤溃疡常见于年龄偏大的患者，多表现出创面深、面积大、病程的特点。这类患者各脏器功能低下，有一种或多种基础疾病，如糖尿病、低蛋白血症、静脉曲张、动脉硬化等。由于常规清创换药治疗强度不够，激进的手术治疗失败率极高，仅依靠单一的治疗方案难以达到预期目的，因此采用综合手段，分阶段治疗往往可以取得较好疗效。
3． 1 药物治疗
药物治疗一般包括系统和局部治疗。系统治疗常联合用药以达到较良好的抗感染、营养支持、免疫调节、改善循环等消除或控制病因的效果。局部用药根据经验主张使用具有能够保持创面潮湿和适宜温度，且能在密闭、潮湿环境中发挥其杀菌、抑菌、抗炎、提高局部免疫力、改善局部血液循环及促进局部组织再生作用的相关药物。
3． 2 外科手术治疗
包括清创、手术切除、植皮、皮瓣移植等。由于慢性创面上的坏死组织是细菌的天然培养基，同时也阻止白细胞吞噬和杀死细菌，从而导致更长时间的炎症反应。所以在控制和纠正病因后，择期进行手术是一种行之有效的治疗手段。一些面积较小的溃疡可直接切除缝合，肿瘤性的皮肤溃疡需按指南进行扩大切除及植皮或皮瓣移植，血管性的可能还需血管外科进行静脉曲张或者动脉支架手术联合治疗。除这些特殊处理外，大部分溃疡需要多次清创。水刀与超声的清创方式可以在降低患者疼痛感的同时高效的处理复杂创面，是一种不错的选择。
高压氧治疗可以改善慢性创面中病变组织的氧张力，提高细胞的增殖能力和促进胶原重塑，减轻组织水肿、改善创面局部血供及受损组织的缺血缺氧状态。从而增强了抗感染能力且加快难愈创面的愈合。Londahl采用随机双盲对照治疗 94 例糖尿病足，治疗组予高压氧加常规治疗，对照组仅予常规治疗，观察 12 个月的治疗率发现，治疗组明显优于对照组。3． 4 光疗
光疗作为一种微创的治疗方式在皮肤科应用广泛，常见的有激光、强光、射频及光动力治疗。激光辐照有许多有利的特点，能诱发各种有益的生物反应，如消融、止血、促进生长、抑制和破坏微生物等。慢性创面使用 He-Ne 激光局部照射治疗后，能舒张血管改善局部微循环、增强免疫力，进而加速成纤维细胞增殖、血管及肉芽组织新生，促使溃疡愈合。高能红光在波长 610 ～ 770nm 处，光与组织产生生物化学效应，促进细胞快速生长，利于创面愈合。光动力疗法是一种利用光和光敏剂及组织中的氧之间发生光动力反应产生光毒性物质破坏靶组织的一种治疗方法。具有杀灭微生物且无耐药的特性，可能成为治疗慢性感染创面最有前景的方法之一。有文献报道对 26 例铜绿假单孢菌所致的下肢慢性溃疡实施光动力治疗，与单独红光治疗对照，治疗后对皮损中细菌计数及皮损恢复情况进行比较，实验显示，经 20% ALA 封包 1． 5h 后行红光( 630nm，80J/cm2) 照射较单独红光照射皮损中细菌计数明显减少，表明ALA-PDT 有明显的杀菌作用，而单独红光治疗无明显杀菌作用。
3． 5 创面封闭负压引流技术
封闭负压吸引( vaccum sealing drainage，VSD) 是临床应用较好的一种简易、有效的治疗手段。它可以创建一个潮湿的伤口愈合环境，高效引流创面分泌物，减轻组织水肿，增加伤口边缘血液灌注，从而促进血管增生和肉芽组织的形成，缩短恢复时间。
3． 6 生物工程技术
3． 6． 1 干细胞疗法 越来越多的实验证据表明，干细胞已被成功地用于治疗慢性和急性创伤，它能通过调节炎症环境，促进血管、肉芽生成，加速伤口愈合，使用干细胞治疗伤口已获得了普遍认可。来源于中胚层的骨髓间充质干细胞( mesenchymal stemcells，MSCs) 有很强的自我复制和多向分化的潜能，Jackson 等在临床研究的分析报告中指出，有压倒性的证据表明 MSCs 可以加速伤口闭合，另外，其治疗的营养作用也加快糖尿病的伤口愈合，并防止已愈合的溃疡复发。
组织工程皮肤用于治疗顽固性溃疡在国外已有多年历史，国内近年也在迅速的开发研制此类产品。常见的组织工程皮肤是以人类真皮和表皮细胞为种子细胞，接种于动物胶原支架，经过体外培养构建出类似人皮肤结构的替代物。尽管含有异体的细胞和异种的蛋白质，但因其可能不含有免疫应答细胞，且具有良好的生物形容性，而不会引起宿主明显的免疫反应，另外，它能产生生长因子和细胞因子，加速溃疡愈合。滕永军等在组织工程皮肤治疗糖尿病足溃疡的Meta 分析中发现，经过 12 周的对比研究，组织工程皮肤比保守治疗更能明显促进难治溃疡愈合，并降低感染的机会。Apligraf 是美国上市多年的组织工程产品，Edmonds等对 71 例慢性溃疡进行随机对照分组治疗，其中治疗组应用 Apligraf，对照组应用聚酰胺和生理盐水湿敷，治疗 12 周后，治愈率分别是 51． 5% 和 26． 3% ，P = 0． 049，明显优于对照组。
总之，慢性皮肤溃疡一直是临床上比较棘手的问题，多种病因及复杂的创面情况导致了溃疡难愈，为了达到最大化疗效通常可以采取联合治疗。除了药物和外科手术等常用的传统治疗方法外，高压氧、光疗、生物工程等技术均值得尝试及探索。随着现代医学的发展，治疗手段会不断丰富，但溃疡难愈的因素复杂多样，因此，灵活应用诊治思路，制定合理的个体化治疗方案，将会更快的帮助患者摆脱痛苦。
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