文章转载自：中国医学文摘·皮肤科学2017年2月第34卷第1期

作者：李志量，余美文，冯素英

患者男，29岁。全身红斑水疱伴发热1月余。患者因癫痫口服奥卡西平和拉莫三嗪5个月，1个月前面颈、手背出现红斑、丘疹，3d后躯干、四肢弥漫红斑伴脱屑，口唇、外生殖器糜烂，全身皮疹区疼痛，伴发热、畏寒，体温最高达39℃。当地医院诊断为“药疹”，停用奥卡西平，间断不规则应用中小剂量糖皮质激素治疗，病情未能控制。入院专科检查示躯干上肢出现靶样红斑、水疱、大疱，背部大面积表皮剥脱(图1) 。实验室检查: 血WBC12． 58 × 109/L，N 0． 827，尿潜血( 2 + ) ，尿红细胞数204个/ μL;尿素氮15． 2 mmol/L，肌酐182μmol/L; ALT 43U/L，AST87U / L，CPK 90U / L，LDH 252U / L。病毒相关抗体、肿瘤标志物、心电图、胸片、腹部彩超均无明显异常。皮损组织病理: 灶状角化不全，表皮轻度不规则增生，散在坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围弥漫淋巴细胞为主炎细胞浸润，真皮浅层血管周围弥漫淋巴细胞为主炎细胞浸润，(图2) 。入 院 初 步 诊 断 为 中 毒 性 表 皮 坏 死 松 解 症( TEN) 。

诊治经过: 停可疑药物拉莫三嗪，予静滴丙种球蛋白10g /d，共5d，甲基强的松龙80mg /d。经神经内科会诊，抗癫痫药改为苯巴比妥。2周后，红斑变淡，痂皮脱落，患者精神及全身症状明显好转，甲基强的松龙减至60mg /d。1周后皮疹复发，伴发热，抗癫痫药改为氯硝西泮，甲基强的松龙改为80mg /d，静滴丙种球蛋白20g / d，共5d。之后1周，皮疹明显好转，体温恢复正常，甲基强的松龙减为60mg /d静滴，因癫痫发作频发，加用妥泰。2周后，患者出现面部水肿( 图3 ) ，躯干四肢弥漫水肿性红斑，伴发热，最高体温达38． 5℃。查血WBC 11． 54 × 109/ L，嗜酸性粒细胞百分数12． 2% ，嗜酸性粒细胞绝对值1． 2 × 109/ L，尿素 10． 4mmol / L，肌酐134μmol / L，LDH 529U / L，CPK 164U / L，HBDH 457U / L。皮损组织病理示真皮浅层血管周围弥漫淋巴细胞为主炎细胞浸润，伴嗜酸性粒细胞及肥大细胞( 图 4 ) 。符合药物超敏综合征( DＲESS) 诊断。停用妥泰，醋酸泼尼松龙上调至 75mg口服治疗，体温逐渐恢复正常，红斑颜色变暗，出现正常皮岛。糖皮质激素治疗7周后发现餐后血糖升高，内分泌科会诊诊断类固醇糖尿病可能性大，建议糖尿病饮食，加用拜糖平50mg 3次/d降糖治疗。血压升高，心内科会诊考虑长期应用激素导致继发性高血压，予非洛地平缓释片10mg/d 口服降压治疗。同时，患者醋酸泼尼松龙减量至55mg / d，口服氯硝西泮控制癫痫，出院继续治疗。

出院 1 个月后，于减药过程中患者面部、躯干、四肢再次出现水肿性红斑，伴疼痛、发热，最高体温达 38． 5℃，未诊治。出院 2 个月后，全身红肿脱屑、疼痛加重，体温最高达 39． 5℃，再次入院。体检: T38． 5℃ ，BP 155 /97mm Hg，系统查体未见明显异常。皮肤科情况: 面部、躯干四肢弥漫水肿性红斑，表面大量片状白色鳞屑，易剥脱，可见皲裂( 图 5 ) 。皮损受累面积达皮肤体表面积90% 以上。血WBC 13． 3× 109/ L，嗜酸性粒细胞百分比 15． 6% ，嗜酸性粒细胞计数2 200 /mm3，ESＲ 22． 31mg /L，C 反应蛋白2． 41 mg / dl，LDH 606U / L，HBDH 457U / L。诊断为DＲESS复发。予口服甲基泼尼松55mg / d，治疗2周，皮疹无好转，复查白细胞、嗜酸性粒细胞、乳酸脱氢酶较前升高，予环孢素100mg 2次/d口服，1 周后发热消退，临床体征较前明显好转，白细胞、嗜酸性粒细胞、乳酸脱氢酶较前显著降低，病情好转后出院。门诊随访，2 个月后糖皮质激素逐渐减量至停用，10 个月后环孢素经逐渐减量至停用，全身皮疹完全消退( 图 6 ) ，临床治愈。患者仍在随访中。

2. 讨论：

伴有嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应( DＲESS) ，又称药物超敏综合征，是一种严重的药物不良反应，发病率为1 /10 000 ～ 1 /1 000。引起DＲESS的常见药物有抗惊厥药 ( 卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥) 、米诺环素、别嘌呤醇等，近年有拉莫三嗪和奥卡西平引发DＲESS的病例报告。本例患者DＲESS由抗惊厥药引起，由于前后换用多种抗惊厥药，病情反复，该例患者病情复杂，可疑致病药物包括奥卡西平、拉莫三嗪、苯巴比妥及及妥泰，此外还可能存在药物交叉过敏。DＲESS最常见的临床表现为皮疹、面部水肿、高热、血液学异常( 嗜酸粒细胞增多或者出现非典型淋巴细胞) 、浅表淋巴结肿大和内脏受累( 肝损伤最常见，其次为肾、肺以及心脏损伤) 。麻疹样皮疹和红皮病是最常见的皮损表现，有报道DＲESS 皮疹可以表现为TEN，Ste-vens-Johnson 综合征和多形红斑。本例患者最初皮疹表现为TEN，后出现或转变为红皮病，可能是皮损表现为TEN的DＲESS。

DＲESS 是由T细胞介导的迟发型变态反应，由于部分药物代谢、解毒有关的酶( 如细胞色素氧化酶P450超家族、谷胱甘肽转移酶) 缺陷，或者药物代谢乙酰化较慢，造成药物活化与灭活之间的失衡，引起活性代谢产物的多种毒性作用，包括通过免疫机制引起超敏反应。

治疗DＲESS的首要原则是立即停用可疑药物和支持治疗，支持治疗包括皮肤护理、补液、纠正电解质紊乱、营养支持。系统用糖皮质激素是该病的主要治疗方法，大部分患者疗效显著。部分患者可联合静脉滴注免疫球蛋白，或使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、环孢素替代治疗。长期系统用糖皮质激素可能会引起严重药物副作用，增加糖尿病、高血压、青光眼、白内障、骨质疏松、股骨头坏死及感染风险。本例患者病程迁延，大剂量糖皮质激素治疗近6个月，单纯糖皮质激素病情不能完全控制，或减量时多次复发，并出现类固醇糖尿病、继发性高血压，基于此笔者在予继续口服糖皮质激素基础上予环孢素200mg/d辅助治疗后临床症状迅速好转，激素逐渐顺利减量至停用，由环孢素单一维持治疗并逐渐减量停用，之后随访病情未再复发。

环孢素能抑制单核细胞及巨噬细胞生成 TNF-α，抑制T细胞 IL-2受体表达及转录因子NFAT，从而抑制 T 细胞激活。目前国内外仅有6例使用环孢素治疗DＲESS报道。首例报道为37岁女性，苯妥英钠引起的DＲESS，最初泼尼松长期口服治疗，9 个月后症状复发，之后口服环孢素 4mg /( kg．d ) 6 个月，病情控制无复发。3 例系统糖皮质激素治疗无效后口服环孢素，200 ～ 300mg /d，其中 2例症状缓解，1例环孢素及其他免疫抑制剂均无效，患者因心脏并发症死亡; 2例发生DＲESS后立即短疗程口服环孢素( 3 ～ 7d，100mg 2 次/d ) ，治疗 有 效。由 于DＲESS 存 在 异 质 性，对 于DＲESS患者伴有糖皮质激素使用禁忌，或使用糖皮质激素不能控制病情时，可考虑选择环孢素联合或辅助治疗。

医疗美容领域的“黑科技，开创“电浆新时代”!

颠覆之星

颠覆之星利用辉光放电时产生的活性氧自由基（包括热能、紫外辐射、带电粒子、中性活性反应基团如单态氧、臭氧、氮氧化物、羟自由基等以及高压电场）。通过高速粒子流，瞬间穿透病菌细胞，破坏细胞壁结构增加细胞通透性或者破裂，消炎杀菌，诱导病变细胞凋亡。同时，高活性粒子作用于人体肌肤，补充细胞的活性氮氧粒子，增加细胞活性。强化对营养物质的吸收，刺激细胞胶原再生，消除皱纹，逐步溶解黑色素，修复受损细胞，对皮肤进行深层净化，活化细胞，从而达到祛斑的作用。由内而外的调节细胞功能，降低皮肤敏感度，从根本上改善及解决皮肤多种问题。